V Poľsku existujú moderné metódy liečby nemalobunkového karcinómu pľúc. Napriek tomu je miera prežitia pacientov, najmä tých s lokálne pokročilou inoperabilnou formou tohto ochorenia, stále príliš nízka. Medzitým by až sedem z 10 takýchto pacientov mohlo žiť dlhšie, ak by sa s nimi zaobchádzalo v súlade so súčasnými normami. Hovoríme s prof. dr hab. n. med. Jacek Fijuth, prezident Poľskej spoločnosti pre onkologickú rádioterapiu
Pán profesor, diagnóza „rakovina pľúc“ znie mnohým ľuďom ako veta. Ako dlho žijú pacienti v priemere po diagnóze?
Prof. Jacek Fijuth:Žiaľ, rakovina pľúc je spojená so zlou prognózou, hlavne preto, že je diagnostikovaná príliš neskoro. Až jedna tretina pacientov má tretie štádium klinického pokroku, t. j. lézia je inoperabilná. V roku 2013 len 10 percent. pacienti v treťom štádiu pokročilosti prežili päť rokov od diagnózy, takže je to veľmi zlý výsledok. V prvom a druhom štádiu progresie, kde môže byť lézia operačná, závisí prežitie od mnohých klinických faktorov, najmä od lokálneho pokroku, kompletnej resekcie, postihnutia lymfatických uzlín a potreby adjuvantnej liečby. Celkovo sa prežitie rakoviny pľúc v Poľsku o niečo zlepšilo, ale referenčným bodom sú údaje z roku 2013. Ide o rakovinu s neskorou diagnózou a doteraz bolo ťažké získať uspokojivé výsledky liečby.
Kto ochorie častejšie, muži alebo ženy? A počet chorých klesá alebo stúpa?
V súčasnosti ide v prípade oboch pohlaví spolu o najčastejšiu rakovinu v Poľsku a vo svete. A kým u mužov je výskyt tejto rakoviny o niečo nižší, u žien bohužiaľ stúpa. V Poľsku ich máme asi 22,5 tis. každý rok nové prípady. Odhaduje sa, že v roku 2025 to bude 23,5 tisíc pacientov ročne s rastúcou tendenciou. Stojí za to zdôrazniť, že v prípade oboch pohlaví je to aj najčastejšia príčina smrti. Všetko teda hovorí za všetko: najčastejšia rakovina, najčastejšia príčina smrti, zlé výsledky liečby. Je teda čoho sa báť. Problém je, že tento nádor je invo svojej skorej forme je prakticky asymptomatická a symptómy, ak sa objavia, môžu napodobňovať iné, banálnejšie ochorenia. Až v pokročilej forme vyvoláva typické príznaky ako chronický zápal, recidivujúce zápaly pľúc, dýchavičnosť, kašeľ či hemoptýzu.
Aká je diagnóza tejto rakoviny?
Každý, kto má symptómy súvisiace s pľúcami, by mal navštíviť praktického lekára, ktorý by takého pacienta odoslal k pneumológovi, teda k špecialistovi, ktorý sa zaoberá liečbou pľúcnych ochorení. Väčšina onkologických pacientov je diagnostikovaná na pľúcnych oddeleniach, kde sa zisťuje aj štádium rakoviny. Tu by sa mala stanoviť diagnóza.
V rámci diagnostiky sa vykonáva množstvo testov, vrátane bronchoskopie a mikroskopického vyšetrenia, aby sa potvrdilo, že máme dočinenia s rakovinou. Po vykonaní kompletného súboru diagnostických testov by sa mala uskutočniť multidisciplinárna konzultácia, na ktorej by sa malo rozhodnúť, aká forma liečby bude pre pacienta vhodná. Na takomto konzíliu by sa mal zúčastniť pneumológ, ktorý má znalosti aj v oblasti farmakologickej liečby nádorových ochorení, ďalej hrudný chirurg a rádioterapeut onkológ.
No, bohužiaľ, to sa nestáva často. O začatí chemoterapie napríklad u pacienta v treťom štádiu rozhoduje zvyčajne ošetrujúci lekár. Liečba sa začína na pľúcnom oddelení, pacient dostane štyri, niekedy šesť cyklov a až po ukončení chemoterapie je pacient prevezený do prísne onkologického centra
V Poľsku má len niekoľko centier multidisciplinárne oddelenia, pneumologické a onkologické kliniky. Príkladom je Onkologické centrum vo Varšave, kde sú orgánové kliniky, kde je takáto diagnostika a kvalifikácia na liečbu úplná a vhodná.
Stojí za to pripomenúť, že rakovina pľúc sú v skutočnosti dve skupiny rakovín, ktoré sa liečia rozdielne. Prvou skupinou je malobunkový karcinóm pľúc, kde sa využíva najmä chemoterapia a doplnkový význam má rádioterapia. Druhou skupinou je nemalobunkový karcinóm pľúc, ktorý tvorí 80 – 85 percent. všetky prípady.
Aké sú súčasné možnosti liečby pacientov s nemalobunkovým karcinómom pľúc?
Pri chirurgických formách, t.j. v prvom a druhom štádiu, kde je možné tieto lézie odstrániť, kde nie sú postihnuté mediastinálne lymfatické uzliny a nie sú infiltrované mediastinálne štruktúry, sa vykonáva chirurgická resekcia. Potom sa podľa situácie nasadí adjuvantná liečba, zvyčajne chemoterapia. V jednomv treťom prípade sa nádor nedá operovať. Táto skupina pacientov je veľmi rôznorodá, s viac či menej pokročilými primárnymi nádormi, viac či menej pokročilými uzlovými léziami, kde nádor je lokálne pokročilý, ale neprekročil hranicu hrudníka a nie sú tam žiadne vzdialené metastázy.
Veľká väčšina takýchto pacientov v Poľsku je liečená v rozpore so štandardmi, t. j. liečba sa začína chemoterapiou a potom je pacient odoslaný na rádioterapiu. Tento liečebný režim je známy ako sekvenčná liečba. Táto liečebná stratégia nahradila pred niekoľkými rokmi nezávislú rádioterapiu. Z pohľadu súčasných noriem je to však nesprávny prístup.
Už v roku 2010 bola publikovaná metaanalýza, ktorá ukázala, že simultánna rádiochemoterapia, kedy sa podáva niekoľko cyklov chemickej liečby počas šiestich týždňov rádioterapie, je pre pacienta oveľa výhodnejšia v porovnaní so sekvenčnou liečbou. Stačí tieto dve metódy skombinovať a prejaví sa to v zlepšení celkového prežívania. A práve v amerických, európskych a nedávno aj poľských odporúčaniach sa považuje za štandard správania.
Sú aj pacienti, ktorých ochorenie je diagnostikované v štvrtom štádiu ako metastatické ochorenie so vzdialenými metastázami. Donedávna tu bola základnou formou liečby chemoterapia. V súčasnosti sú aj v Poľsku dostupné rôzne liekové programy, ktoré umožňujú aplikovať – v závislosti od molekulárneho profilu – molekulárne cielenú liečbu alebo imunoterapiu.
Prečo sa pacienti neliečia v súlade s normami?
Je to spôsobené niekoľkými faktormi. Veľkým problémom je, že prípady mnohých pacientov sa neprejednávajú na multidisciplinárnych konzíliách, čo je v onkológii absolútny základ. Po určení štádia pokročilosti by mala skupina minimálne týchto troch špecialistov na farmakologickú liečbu, rádioterapiu a chirurgiu prípad prediskutovať a rozhodnúť o vhodnom postupe. Medzitým sa tieto rady buď neuskutočňujú, alebo sú početne obmedzené, rádioterapeut často nemá na postup vplyv.
Určité percento pacientov v treťom štádiu pokročilosti po chemickej liečbe by mohlo byť operovaných, ale vyžaduje si to úvodnú konzultáciu s hrudným chirurgom. Žiaľ, často sa táto liečba začína chemoterapiou v úmysle, že bude možné vykonať operáciu, no ukazuje sa, že tento zákrok napriek chemoterapii bolo a nie je možné vykonať, a tým sa cesta k modernejkonsolidačná liečba imunoterapiou.
Pred niekoľkými rokmi sa začala multicentrická štúdia s názvom PACIFIC, do ktorej sa zapojilo niekoľko stoviek pacientov. Z jeho výsledkov vyplýva, že vďaka použitiu súbežnej rádiochemoterapie s konsolidačnou imunoterapiou sa percento pacientov dožívajúcich 5 rokov zvýšilo na 43 %. oproti 36 percentám po rádiochemoterapii, bez konsolidačnej liečby. Ale ako vo svete, tak aj v Poľsku si liekový program vyžaduje, aby pacienti kvalifikovaní na takúto liečbu absolvovali simultánnu rádiochemoterapiu. Sekvenčná liečba uzatvára cestu k imunoterapii, teda k tejto modernej liečbe, ktorá je absolútnym štandardom na celom svete v USA, Japonsku, Kanade a v celej západnej Európe.
Naše odporúčania hovoria aj o tom, že pacient by mal podstúpiť simultánnu rádiochemoterapiu, ale realita je, žiaľ, ďaleko od ideálu, pretože pre približne 2000 pacientov – ide o odhady vychádzajúce z údajov národného konzultanta v oblasti klinickej onkológie – ktorí by boli vhodní na rádioterapiu a chemoterapiu, po výbere pacientov, ktorí spĺňajú tieto kritériá, by malo dostať simultánnu rádiochemoterapiu asi 1000 pacientov ročne a asi 300 pacientov, t.j. menej ako 1/3 pacientov.
A ďalšie dôvody?
Po prvé, rádiochemoterapia trvá šesť týždňov, a ak pacient vyžaduje hospitalizáciu – a títo pacienti majú často prekrývajúce sa pľúcne ochorenia, ako je astma, CHOCHP, obehové zlyhanie a pľúcna fibróza – neexistuje spôsob, akým NHF zaplatí transport pľúcneho pacienta na rádioterapeutickú jednotku. Nariadenie NHF uprednostňuje kombinovanú liečbu vykonávanú v jednom centre, je cenovo výhodnejšia. Neexistuje však žiadny predpis na odmeňovanie štandardizovanej rádiochemoterapie, ak sa vykonáva v dvoch rôznych centrách. Vzhľadom na takéto bariéry pľúcne centrá nemajú záujem túto liečbu dotovať, napríklad formou úhrady nákladov na dopravu na niekoľko týždňov
V každom prípade samotná diagnostika, ktorá zahŕňa množstvo rôznych výkonov, je často cenovo pod alebo na hranici vlastných nákladov na tieto vyšetrenia.
Ďalším problémom je psychická odolnosť vzhľadom na to, že rádiochemoterapia má jeden malý defekt v podobe radiačnej reakcie z pažeráka, ktorý prechádza mediastínom. U niekoľkých alebo desiatok percent pacientov môže byť problémom intenzívna radiačná reakcia z pažeráka. Táto reakcia je spojená s bolesťou a ťažkosťami pri prehĺtaní a v komunite onkológov a pneumológov je bežné, že súčasná rádiochemoterapia je príliš toxická.
ZS poľutovaním musím konštatovať, že napriek tomu, že sa predstavitelia lekárskej komunity snažia presadzovať tento spôsob liečby, pretože sa premieta do oveľa lepšieho prežívania pacientov a otvára cestu k imunoterapii, ktorá je vôbec prelomová, existuje stále sú poznatky o účinnosti tejto liečby a benefitoch z nej plynúcich nedostatočné, neustále sa stretávame s administratívnymi bariérami, ktoré bránia spolupráci medzi centrami alebo s nevôľou k samotnej metóde vyplývajúcou z prílišného strachu z toxicity
V mnohých centrách si lekári tiež vyberajú ľahšiu cestu, pretože pacienti môžu vyžadovať intenzívnejšiu a drahšiu starostlivosť. Dôležité je, že z technického hľadiska je na všetkých rádioterapeutických jednotkách v Poľsku možné vykonávať modernú rádiochemoterapiu, ktorá umožňuje výrazne znížiť ezofageálnu toxicitu. Nemal by s tým byť žiadny problém, ale iba 1/3 pacientov dostáva túto liečbu.
Pane profesore, čo by sa teda malo zmeniť, aby každý chorý dostal správnu liečbu? Zlepší v tomto smere niečo Národná onkologická sieť?
Je absolútne nevyhnutné neustále vzdelávanie najmä v oblasti molekulárnej biológie, diagnostických a terapeutických metód, ako aj úzka multidisciplinárna spolupráca v oblasti moderných liečebných metód pre pacientov s nemalobunkovým karcinómom pľúc
Tiež dúfam, že Národná onkologická sieť v tomto smere veľa zmení. Ide o nový koncept fungovania onkologických centier, v istom zmysle hierarchický. Nástrojom na hodnotenie správnosti fungovania tejto siete sú takzvané opatrenia, teda parametre, pomocou ktorých sa z rôznych uhlov posudzuje fungovanie onkologických centier
Jedným z takýchto parametrov je použitie simultánnej rádiochemoterapie v príslušnej indikácii. Ak centrum takúto liečbu nevyužíva, informácia o nej sa objaví v správe, pretože centrá budú musieť hlásiť čas diagnostikovania pacientov, úplnosť vykonanej diagnostiky, úplnosť multidisciplinárneho poradenstva a použitú liečbu – a či bola správne aplikovaná u pacientov, u ktorých bola daná organizačná jednotka diagnostikovaná, aká bola účinnosť tejto liečby, jej toxicita a aká bezpečnosť
Tento koncept sa nepáči každému, ale sieť bude centrá veľmi disciplinovať. Pre tých, ktorí sa podieľajú na zdravotníctve, to bude znamenať oveľa viac práce, ale v prospech chorých. A vlastne je to pre nás všetkých, pretože rakovina je, žiaľ, civilizačná choroba, tak by sme si mali myslieť, že nielen pre ľudí, ktorí sú teraz chorí, ale aj pre tých, ktorí ochorejú v budúcnosti.
PROF. DR HAB. N. MED. JACEK FIJUTH
Prezident Poľskej spoločnosti pre onkologickú rádioterapiu, vedúci Oddelenia rádioterapie Lekárskej univerzity v Lodži a Oddelenia telerádioterapie Regionálneho onkologického a hematologického centra v Lodži, člen Výboru pre lekársku fyziku, rádiobiológiu a Image Diagnostics Poľskej akadémie vied, člen Vedeckej rady Národného onkologického ústavu. Akademický pedagóg, spoluautor viac ako 150 vedeckých publikácií a poľských smerníc pre kombinovanú liečbu v oblasti rakoviny centrálneho nervového systému, močového a tráviaceho systému. Jeden z autorov správy „Simultánna rádiochemoterapia v liečbe pacientov s nemalobunkovým inoperabilným karcinómom pľúc.“