Akútny koronárny syndróm je komplex klinických symptómov spôsobený náhlym znížením prietoku krvi v koronárnych artériách, ktorého úlohou je zásobovať srdce kyslíkom a živinami. V dôsledku toho môže ischémia srdcového svalu viesť k jeho nekróze, t. j. srdcovému infarktu.

Akútne koronárne syndrómysú jedným z prejavov široko chápanej ischemickej choroby srdca spojenej s patologickými zmenami na srdcových tepnách, t.j. ischemická choroba srdca. Okrem akútnej ischemickej choroby srdca rozlišujeme aj stabilné koronárne syndrómy. Ako už názov napovedá, toto rozdelenie je spôsobené najmä odlišnou dynamikou priebehu. Viac ako 98 % základnej príčiny ochorenia koronárnych artérií je ateroskleróza.

Ateroskleróza je chronické zápalové ochorenie tepien vedúce k tvorbe tzv. aterosklerotické plaky v ich stenách. Zrelý plak pozostáva z obalu zo svalových buniek a kolagénu a lipidového jadra. Vedú k zúženiu priesvitu tepien. Ateroskleróza v koronárnych artériách môže obmedzovať prietok krvi, čo v stavoch zvýšených požiadaviek srdca na kyslík, napríklad pri námahe, môže viesť k ischémii prejavujúcej sa bolesťou na hrudníku. Opísaný mechanizmus je príčinou stabilnej anginy pectoris (alebo anginy pectoris), čo je stabilný koronárny syndróm

AKS je na druhej strane najčastejšie spôsobený ruptúrou aterosklerotického plátu a náhlou obštrukciou koronárnej artérie. Obmedzenie prietoku môže byť spôsobené embolickým materiálom zo zlomeniny plaku alebo trombózou, ktorá sa vyvinie na podklade zlomeniny. Príčiny akútnych syndrómov sú častejšie tzv nestabilné plaky. Môžu byť malé a nespôsobujú príznaky stabilnej angíny, ale majú tenký obal a relatívne veľké jadro, vďaka čomu sú náchylnejšie na zlomenie.

Rastúca trombóza v tepne nemusí úplne upchať jej lúmen. Účinky tiež do značnej miery závisia od jeho umiestnenia v koronárnom obehu. V dôsledku toho tvoria ľudia postihnutí takouto udalosťou heterogénnu skupinu pacientov a akútne koronárne syndrómy možno rozdeliť na:

  • nestabilná angína(UA nestabilná angína) - poškodenie plaku spôsobuje zhoršený prietok v koronárnej tepne, ale nie jeúplne zatvorené
  • infarkt myokardu bez elevácie ST segmentu - NSTEMI- môže byť dôsledkom UA, ale v tomto prípade sú bunky myokardu poškodené v dôsledku ischémie;
  • Elevácia ST-segmentu - STEMI- trombus na prasknutom pláte zvyčajne úplne uzavrie lúmen tepny, čo vedie k nekróze myokardu

Akútny koronárny syndróm sa môže vyskytnúť u osoby s už existujúcimi koronárnymi problémami alebo môže byť prvým prejavom ischemickej choroby srdca, ktorá si vyžaduje chronickú liečbu.

Zriedkavé, neaterosklerotické príčiny srdcového infarktu sú akékoľvek stavy, ktoré môžu narušiť rovnováhu medzi potrebou kyslíka v srdci a inak obmedziť prietok v koronárnych artériách. Patria sem:

  • srdcové chyby (aortálna stenóza alebo regurgitácia)
  • otrava oxidom uhoľnatým
  • sepsa
  • hlboká anémia
  • hypertenzná kríza
  • predĺžená hypotenzia
  • kríza štítnej žľazy
  • porucha srdcového rytmu
  • blokáda
  • užívanie kokaínu a oveľa viac

Symptómy ACS

Primárnym príznakom, ktorý sa vyskytuje najčastejšie, je bolesť na hrudníku. Zvyčajne je drvenie, stláčanie, aj keď môže byť občas pichľavé. Typicky sa nachádza za hrudnou kosťou a môže prebiehať s charakteristickým vyžarovaním – najčastejšie do dolnej čeľuste, ľavého ramena a nadlaktia. Objaví sa náhle a zvyčajne trvá dlhšie ako 20 minút. Sublingválne podanie nitroglycerínu nezmierňuje symptómy. Tieto znaky odlišujú bolesť pri infarkte od bolesti pri stabilnej angíne. Na rozdiel od srdcového infarktu je bolesť spôsobená fyzickou námahou (alebo silným stresom) a trvá niekoľko minút - ustupuje v pokoji alebo po podaní nitroglycerínu

Klinická prax jasne ukazuje, že symptómy akútneho koronárneho syndrómu nemusia byť vždy takým sugestívnym, zjavným obrazom. Napríklad u starších alebo diabetických ľudí môže byť bolesť menej závažná alebo môže dokonca chýbať.

Symptómy sprevádzajúce srdcový infarkt môžu zahŕňať:

  • slabosť, bledá pokožka a zvýšené potenie
  • palpitácie (spôsobené sínusovou tachykardiou alebo ischemickou arytmiou)
  • dýchavičnosť (môže byť jediným príznakom AKS, ktorý predstavuje tzv. „masku“ bolesti; môže byť dôsledkom zhoršenej funkcie ľavej komory a pľúcneho edému v dôsledku rozsiahleho infarktu; môže byť sprevádzaný vypľúvaním speneného výtoku krvavej farby)
  • bolesť v epigastriu, nevoľnosť a vracanie (možnovyskytujú sa najmä pri infarkte dolnej steny srdca)
  • ťažká úzkosť a úzkosť

Diagnostika ACS

Diagnózu AKS určujú predovšetkým symptómy hlásené pacientom, ale na overenie podozrenia sa vykonávajú ďalšie testy. Kľúčový význam tu má elektrokardiogram alebo EKG. Bežne ho vykonáva privolaný tím pohotovostnej zdravotnej starostlivosti. Charakteristickým znakom „infarktového EKG“ je tzv Pardeho vlna, teda elevácia ST segmentu (odtiaľ pojem STEMI infarkt). Tento obrázok sa líši od toho, ktorý je vidieť pri infarkte UA alebo NSTEMI. Interpretácia EKG záznamu však nie je vždy taká jednoduchá. Záznam počas infarktu môže časom prechádzať špecifickými zmenami – infarkt sa vyvíja, preto zachytené zmeny môžu byť menej charakteristické. To často vyžaduje, aby sa testovanie opakovalo v určitých intervaloch. Stojí za zmienku, že v mnohých prípadoch nestabilnej angíny pectoris a infarktu NSTEMI môže byť pokojový záznam EKG správny.

Laboratórne stanovenie srdcových troponínov je veľmi dôležité vyšetrenie v prípade akútnych koronárnych syndrómov. Troponíny sú proteíny nachádzajúce sa v bunkách srdcového svalu, ktoré zohrávajú nenahraditeľnú úlohu pri jeho kontrakcii. Nekróza spôsobená ischémiou spôsobuje výrazné zvýšenie ich hladín v krvi. Práve prítomnosť „pozitívnych“ troponínov – markerov nekrózy myokardu nám umožňuje definovať akútny koronárny syndróm ako srdcový infarkt (pri nestabilnej angíne sú srdcové troponíny pod dolnou hranicou normy). Ich koncentrácia sa začne zvyšovať až približne 3 hodiny po uzavretí tepny. Preto je dôležité vykonať dve alebo viac stanovení, ktoré môžu ukázať charakteristickú dynamiku rastu.

Doplnkovým vyšetrením môže byť aj zobrazovacie vyšetrenie, ako je ultrazvuk srdca, teda ECHO srdca. Môže zobraziť abnormality kontrakcie myokardu spôsobené ischémiou a nekrózou.

Akútne koronárne syndrómy: liečba

Základom liečby AKS je v súčasnosti koronárna angiografia s perkutánnou koronárnou intervenciou (PCI). Koronárna angiografia (alebo koronárna angiografia) je invazívna metóda zobrazovania koronárnych artérií. Ide o zavedenie špeciálnych katétrov, ktoré aplikujú kontrastnú látku do koronárnych artérií cez femorálne alebo radiálne artérie. Röntgenové pozorovanie srdca umožňuje dynamický obraz koronárnej cirkulácie, ktorý umožňuje lokalizáciu striktúr a obštrukcií.

PCI zahŕňa niekoľko ošetrení:

  • perkutánna koronárna angioplastika (PTCA) s alebo bezimplantácia stentu
  • a v súčasnosti sa používa menej často v špecifických indikáciách: rezná aterektómia, rotaablácia a intravaskulárna brachyterapia

PTCA spočíva v obnovení výsledného zúženia tepny perkutánnym balónikom a v ďalšej fáze zavádzania stentu - špeciálnej cievky so sieťovou štruktúrou, ktorá slúži na zvýšenie a udržanie priechodnosti koronárnej tepny. . Čoraz častejšie sa stentovanie vykonáva priamo – bez predchádzajúceho rozšírenia. V súčasnosti je stentovanie najbežnejšou a najúčinnejšou metódou PCI pri akútnych koronárnych syndrómoch, ako aj pri stabilnej angíne.

Každý pacient s diagnostikovaným akútnym STEMI (STEMI) na základe symptómov a EKG by mal byť čo najskôr prevezený na jednotku invazívnej kardiológie na urgentnú primárnu PCI.

Iná situácia je u pacientov s nestabilnou angínou (UA) a ACS NSTEMI. Stratégia liečby a naliehavosť zákroku závisia okrem iného od: stavu pacienta, dynamiky zmien troponínu, EKG, obrazu srdca pri ECHO vyšetrení atď.

Alternatívou k perkutánnym koronárnym intervenciám pri STEMI (iba) je fibrinolytická terapia, ktorá pozostáva z intravenózneho podávania liekov určených na „rozpustenie“ zrazeniny vytvorenej na prasknutom aterosklerotickom pláte. Táto liečba je však menej účinná a nesie so sebou vyššie riziko komplikácií – najmä závažných krvácaní. V dôsledku dobre organizovanej siete 24-hodinových hemodynamických laboratórií je však fibrinolytická liečba infarktu myokardu v Poľsku vytlačená na okraj.

Dôležité

Prvá pomoc pri infarkte

Pri diskusii na tému akútnych koronárnych syndrómov stojí za to venovať pár slov základným princípom prednemocničnej liečby infarktu myokardu

NAJDÔLEŽITEJŠIE:

  • v prípade silnej bolesti na hrudníku by mal pacient (alebo niekto z okolia) okamžite zavolať sanitku - 112 alebo 999
  • pacient by si mal ľahnúť do polosedu (s mierne vyvýšeným trupom), aby bol zabezpečený komfort dýchania - napr. rozopnúť golier košele, rozopnúť kabát
  • si môžete podať prípravok s obsahom kyseliny acetylsalicylovej v dávke 150-325 mg (najlepšie vo forme neobalenej tablety, treba ju rozhrýzť)
  • u osoby, ktorej bol predpísaný sublingválny prípravok nitroglycerínu na okamžitú úľavu pri koronárnych ťažkostiach pri stabilnej forme ochorenia, možno podať jednorazovú dávku, bez úľavy od bolesti do 3-5 minút alebo jej zosilnenie by malo mať za následokokamžité zavolanie sanitky, ak tak neurobíte do

POZOR. Indukovaný, nútený kašeľ v prípade podozrenia na infarkt je neopodstatnený. Efektívnosť takéhoto konania je mýtus, takže jeho aplikácia je neopodstatnená.

POZOR: ACS môže viesť k zástave srdca! Strata vedomia a strata dychu núti ľudí okolo vás začať KPR (kardiopulmonálnu resuscitáciu).

Komplikácie akútnych koronárnych syndrómov

Akútne koronárne syndrómy prinášajú riziko komplikácií. Riziko komplikácií, ktoré sú nebezpečné pre zdravie a život, spôsobuje najmä infarkt STEMI. Medzi najnebezpečnejšie z nich patria:

  • akútne srdcové zlyhanie vo forme pľúcneho edému alebo dokonca kardiogénneho šoku (predpokladá sa, že môže nastať, keď infarkt zasiahne>40 % svalovej hmoty komôr),
  • recidíva ischémie / opakujúci sa infarkt,
  • mechanické komplikácie v srdci: ruptúra ​​papilárneho svalu, ruptúra ​​komorového septa alebo voľnej srdcovej steny (tieto komplikácie sú zriedkavé, ich frekvencia sa pohybuje od 1-2%)
  • srdcové arytmie, z ktorých najnebezpečnejšia je fibrilácia komôr (15-20 % pacientov so STEMI), čo je v skutočnosti stav náhlej zástavy srdca vyžadujúci KPR. Epizóda ventrikulárnej fibrilácie je spojená s vysokou mortalitou a výrazne zhoršuje dlhodobú prognózu.
  • aneuryzma srdca

Akútny koronárny syndróm: prognóza a rehabilitácia

Prežitie akútneho koronárneho syndrómu je spojené so zvýšeným rizikom úmrtnosti v ranom období po príhode a zhoršuje dlhodobú prognózu. Niet pochýb o tom, aké dôležité je, aby bola včas diagnostikovaná a liečená skorá a neskorá prognóza. Napriek tomu je dôležité správne zvládnutie koronárnej príhody. Úlohu nefarmakologickej liečby zameranej na inhibíciu progresie aterosklerózy, ktorá je spojená so znížením kardiovaskulárneho rizika, nemožno preceňovať. Jeho základné predpoklady sú:

  • odvykanie od fajčenia (aktívne a pasívne) – riziko opakovanej koronárnej príhody rok po ukončení fajčenia klesá o 50 %!
  • chudnutie
  • zavedenie diéty – pacient po AKS by mal mať prospech z diétnej konzultácie; základné princípy sú: kvalitatívna zmena stravy (jesť viac zeleniny a ovocia, celozrnný chlieb, ryby, chudé mäso), zvýšenie spotreby mono- a polynenasýtených tukov na úkor zníženia nasýtených a trans-tukov, obmedzená konzumácia kuchynskej soli
  • zvýšenie fyzickej aktivity - odporúča sa najmämierne aeróbne cvičenie po dobu 30 minút, aspoň 5-krát týždenne

Pacient po infarkte podstupuje kardiorehabilitáciu. Jeho prvá fáza prebieha v nemocničnom prostredí. Druhá etapa môže prebiehať v stacionárnych podmienkach - v rehabilitačnej nemocnici, na oddeleniach kardiorehabilitácie alebo ambulantne, teda na oddeleniach dennej starostlivosti. Zahŕňa multidisciplinárne aktivity vrátane optimalizácie farmakologickej liečby, edukácie pacienta v oblasti nefarmakologického manažmentu a tvorby optimálnych, individuálne prispôsobených cvičebných programov

Zdroje: 1. Akútne koronárne syndrómy [in:] Gajewski P. (ed.), Interna Szczeklika 2016, Krakov, Medycyna Praktyczna, 20162. Smernice ESC pre manažment akútnych koronárnych syndrómov bez pretrvávajúcej elevácie ST segmentu v roku 2015

Kategórie:

Kardiológia