Paraneoplastický pemfigus (latinsky pemphigus paraneoplasticus) je ochorenie patriace medzi paraneoplastické dermatologické syndrómy. Príčinou kožných lézií pri paraneoplastickom pemfigu je rakovina, ktorá sa vyvíja v tele. Paraneoplastický pemfigus môže byť prvým príznakom neoplastického ochorenia, preto diagnostika lézií typu pemfigu vždy vyžaduje vylúčenie ich paraneoplastického podkladu. Zistite, ako paraneoplastický pemfigus vzniká a aké druhy rakoviny môže sprevádzať. Aká je diagnostika a liečba paraneoplastického pemfigu?

Paraneoplastický pemfigus(lat.pemphigus paraneoplasticus ) je špeciálny typ pemfigu. Rovnako ako iné paraneoplastické syndrómy, paraneoplastický pemfigus je spôsobený reakciou tela na rakovinu, ktorá sa v ňom vyvinie.

Imunitný systém sa snaží brániť proti chorobe, ale jeho odpoveď môže byť nesprávne umiestnená – takto vznikajú autoprotilátky. Paraneoplastické syndrómy sú často prvým znakom rozvoja rakoviny v tele.

Okrem paraneoplastického pemfigu existuje mnoho ďalších variantov tohto ochorenia, ktoré nesúvisia s rakovinou. Podľa odhadov predstavuje paraneoplastický pemfigus 3-5% všetkých prípadov pemfigu. Napriek tomu treba v prípade diagnostiky tohto ochorenia vždy myslieť na možný paraneoplastický podklad a vylúčiť možnú koexistenciu neoplastického ochorenia.

Ako vzniká paraneoplastický pemfigus?

Pemphigus (latinskypemphigus ) je skupina ochorení patriacich medzi pľuzgierovité kožné ochorenia. Hlavným príznakom pemfigu sú pľuzgiere tvoriace sa v epiderme, ktoré sa môžu šíriť na veľké plochy kože. Blistre sú často sprevádzané eróziou (niekedy veľmi hlbokou), erytematóznymi zmenami a exfoliáciou epidermy. V niektorých prípadoch postihuje pemfigus aj sliznice, ako aj vlasy a nechty.

Pemphigus patrí do skupiny autoimunitných ochorení. Sú spôsobené nesprávnym rozpoznaním buniek vlastného tela imunitným systémom. Tým, že imunitný systém mylne vníma vlastné antigény ako cudzie, má tendenciu ničiť svoje vlastnébunky. Výsledkom tejto reakcie je produkcia tzv autoprotilátky, t.j. protilátky namierené proti vašim tkanivám.

Pri pemfigu majú tieto protilátky deštruktívny účinok na epidermálne bunky, čo sa prejavuje tvorbou pľuzgierov. Charakteristickým znakom pemfigu je fenomén akantolýzy. Akantolýza je rozpad spojení medzi epidermálnymi bunkami, čo vedie k tvorbe charakteristických kožných zmien.

Aké sú príčiny autoimunitných javov u pemfigu? Vo väčšine prípadov zostáva základná príčina nesprávneho „prepínača“ imunitného systému neznáma. U niektorých pacientov je podozrenie na úlohu genetických faktorov a vírusových infekcií. Niekedy sa zmeny pemfigu objavia po užití určitých liekov alebo po konzumácii špecifických potravín (tzv.Alliumpotraviny obsahujúce zlúčeniny síry: pór, cesnak, cibuľa).

Paraneoplastický pemfigus - príznaky a priebeh

Charakteristickým znakom paraneoplastického pemfigu je extrémne časté postihnutie ústnej sliznice. Prvým príznakom ochorenia sú vo väčšine prípadov bolestivé, krvácavé a ťažko sa hojace erózie, ktoré sa objavujú na vnútornej strane líc, na jazyku, podnebí, perách či ďasnách. V priebehu času sa lézie môžu rozšíriť na blízke sliznice a postihnúť hrdlo a nosovú sliznicu (čo tiež vedie ku krvácaniu).

Paraneoplastický pemfigus pomerne často spôsobuje očné komplikácie - najskôr postihuje spojovku a následne štruktúry očnej buľvy, môže viesť k nezvratnému poškodeniu zrakového orgánu

Typické lézie slizníc sú zvyčajne sprevádzané kožnými léziami, ktoré môžu po určitom čase nadobudnúť rôzne formy. Spočiatku môže byť ich jednoznačné rozpoznanie ťažké. Okrem pľuzgierov typických pre pemfigus sa na koži môžu objaviť zmeny pripomínajúce multiformný erytém, lichen planus a iné dermatologické ochorenia.

Kožné zmeny v pemfigu sa nazývajú polymorfné, čo znamená, že sa vyskytujú súčasne v rôznych formách:

  • blistre
  • červenať sa
  • hemoragické zmeny
  • hrudky
  • erózia
  • miesta exfoliácie
  • chrasty
  • hlboké vredy

Dá sa nimi obsadiť prakticky celý povrch kože, hoci zmeny v hornej polovici tela pozorujeme o niečo častejšie.

Existuje ďalší dôvod, prečo je paraneoplastický pemfigus špeciálnym podtypom pemfigu. Protilátky spôsobujúce paraneoplastický pemfigus majú deštruktívny účinoknielen na bunkách epidermy a ústnej sliznice. Ako jediné môžu v našom tele poškodiť iné epitely. Z tohto dôvodu môže paraneoplastický pemfigus postihnúť aj iné orgány so sliznicami:

  • tráviaci trakt
  • dýchací systém
  • genitálie

Vo vedeckej literatúre sa čoraz viac paraneoplastického pemfigu označuje ako „ Paraneoplastický autoimunitný multiorgánový syndróm “ ( PAMS syndróm), ktorý zdôrazňuje množstvo zmien a orgánov ovplyvnených touto chorobou.

Komplikácie z iných orgánov, najmä z dýchacieho systému, zle reagujú na liečbu, výrazne zhoršujú prognózu a predstavujú najväčšie riziko pre pacientov

Aké druhy rakoviny môžu sprevádzať paraneoplastický pemfigus?

Hoci literatúra popisuje rôzne typy novotvarov s koexistenciou paraneoplastického pemfigu, prevažná väčšina z nich sú hematologické malígne nádory. Patria sem rôzne typy lymfómov a leukémií. Patria sem predovšetkým B-bunkové lymfómy, chronická lymfocytová leukémia (CLL) a tymóm.

Príkladom benígneho proliferatívneho ochorenia, ktoré môže súvisieť aj s paraneoplastickým pemfigusom, je Castlemanov tumor.

Spinocelulárne karcinómy, sarkómy mäkkých tkanív a melanómy sú oveľa menej časté neoplazmy, ktoré sú základom paraneoplastického pemfigu.

Paraneoplastický pemfigus - diagnóza

Diagnóza paraneoplastického pemfigu je založená na niekoľkých typoch testov. Prvým krokom pri stanovení diagnózy je starostlivo zozbieraná anamnéza a fyzikálne vyšetrenie s osobitným dôrazom na kožné a slizničné lézie.

Diagnóza paraneoplastického pemfigu "od oka" samozrejme nie je možná, pretože klinický obraz môže naznačovať mnohé iné dermatologické ochorenia.

Výskyt ťažko sa hojacich pľuzgierov a erózií nezistenej príčiny je indikáciou na odber vzoriek, ktoré sa následne podrobia histopatologickému vyšetreniu. Pod mikroskopom je zvyčajne viditeľný fenomén akantolýzy, t.j. strata konektivity medzi epidermálnymi bunkami typická pre pemfigus.

Aby bolo možné konečne stanoviť diagnózu, je potrebné odhaliť základné autoprotilátky v krvi. V prípade paraneoplastického pemfigu ide o tzv PNP protilátky namierené proti rôznym antigénom epidermis (vrátane demoplakinu a envoplakinu).

Kombinácia klinického obrazu, výsledku testuhistopatologické a stanovenie špecifických autoprotilátok umožňuje diagnózu.

V diagnostickom štádiu je rovnako dôležité rozpoznať novotvar, ktorý je základom paraneoplastického pemfigu. Samozrejme, je jednoduchšie prijať správnu diagnostickú cestu, keď sa u pacienta s diagnostikovanou rakovinou objavia kožné zmeny typické pre pemfigus. Niekedy je však paraneoplastický pemfigus diagnostikovaný ešte pred diagnostikovaním rakoviny. Vtedy je potrebné výrazne rozšíriť diagnostiku najmä smerom k hematologickým ochoreniam

Zvyčajne sa vykonávajú dôkladné krvné testy a dodatočné zobrazovacie testy (počítačová tomografia hrudníka a brucha). Odhaduje sa, že v približne 1/3 prípadov symptómy paraneoplastického pemfigu predchádzajú diagnóze základnej rakoviny.

Liečba paraneoplastického pemfigu

Liečba paraneoplatického pemfigu si vyžaduje viacsmerné aktivity. Najväčšiu šancu na účinnú terapiu dáva liečba základného ochorenia, teda novotvaru, ktorý je základom pemfigu. Pri monofokálnych nádoroch má najväčší význam chirurgia, pri liečbe diseminovaných hematologických novotvarov sa primárne využívajú rôzne formy chemoterapie. Odstránenie alebo inhibícia neoplastického ochorenia znižuje množstvo produkovaných protilátok a zmierňuje symptómy pemfigu.

Samozrejme, súbežne s onkologickou liečbou sa používa aj symptomatická liečba. Vysoké dávky glukokortikosteroidov sú prvou líniou liekov, ktoré blokujú abnormálnu reakciu imunitného systému.

V prípade rezistencie na túto skupinu liekov sa nasadzuje intenzívnejšia imunosupresívna liečba, ktorej úlohou je potlačiť imunitnú odpoveď. Medzi najčastejšie používané imunosupresíva patrí azatioprín, cyklosporín a mykofenolátmofetil.

Bohužiaľ, v mnohých prípadoch paraneoplastického pemfigu zostáva takáto farmakoterapia neúčinná.

K agresívnejším metódam terapie patrí napríklad plazmaferéza, teda čistenie plazmy od autoprotilátok, ktoré spôsobujú symptómy ochorenia. Napriek intenzívnej liečbe môže byť paraneoplastický pemfigus odolný voči všetkým formám terapie.

Ustupovanie akýchkoľvek zmien na slizniciach je obzvlášť náročné, pričom postihnutie gastrointestinálneho traktu a dýchacieho traktu je prakticky nezvratné a je spojené s veľmi vážnou prognózou

O autoroviKrzysztof BialaziteŠtudent medicíny na Collegium Medicum v Krakove pomaly vstupuje do sveta neustálych výziev práce lekára.Zaujíma sa najmä o gynekológiu a pôrodníctvo, pediatriu a medicínu životného štýlu. Milovník cudzích jazykov, cestovania a horskej turistiky.

Prečítajte si viac článkov od tohto autora

Kategórie:

Dermatológia