Pomôžte rozvoju stránky a zdieľajte článok s priateľmi!

Chronická myeloidná leukémia (CML) je chronické neoplastické ochorenie hematopoetického systému. Aké sú príčiny a príznaky chronickej leukocytovej leukémie? Ako prebieha liečba? A aká je prognóza?

Chronická myeloidná leukémia( CML , chronická myeloidná leukémia, latinskymyelosis leukaemica chronica)predstavuje približne 15 percent všetkých leukémií.

Dospelí ňou trpia oveľa častejšie, u detí je diagnostikovaná extrémne zriedkavo

Maximálny výskyt je vo veku 45 až 55 rokov, muži trpia chronickou myeloidnou leukémiou o niečo častejšie ako ženy (1,3:1). Ide o zhubný nádor, ktorý sa v populácii vyskytuje s frekvenciou asi 1-2 / 100 000 ľudí / rok.

Jej typickým znakom je klonálny, patologický rast multipotentnej kmeňovej bunky kostnej drene, ktorá sa vplyvom rastových faktorov transformuje na bunky granulocytárneho systému, teda leukocyty (biele krvinky).

Stojí za zmienku, že nadprodukované granulocyty u pacientov s CML sú funkčne účinné a zachovávajú si svoje funkcie.

Chronická myeloidná leukémia: rizikové faktory pre CML

Známe rizikové faktory pre rozvoj chronickej myeloidnej leukémie zahŕňajú vystavenie ionizujúcemu žiareniu a benzénu. Vo väčšine prípadov je však etiológia neznáma.

Chronická myeloidná leukémia: príčiny

V genóme 90-94 percent ľudí s CML sa deteguje chromozóm Philadelphia (chromozóm Ph), ktorý je výsledkom translokácie medzi chromozómami 9 a 22, t (9,22).

Vďaka genetickému testovaniu je možné zistiť prítomnosť fúzneho génu, onkogénu BCR-Abl1, ktorý je výsledkom tejto mutácie

Abnormálny gén vedie k syntéze defektného proteínu s tyrozínkinázovou aktivitou. Fyziologicky hrá dôležitú úlohu v tom, ako bunky prijímajú impulzy, ktoré riadia delenie, apoptózu, diferenciáciu a dozrievanie buniek kostnej drene.

Mutačný proteín bcr-abl vykazuje konštantnú aktivitu tyrozínkinázy, ktorá spôsobuje zvýšenú a nekontrolovanú proliferáciu klonu myeloidných kmeňových buniek

Chronická myeloidná leukémia: klinické formy

Existujú dve formy chronickej myeloidnej leukémie. Rozdelenie úzko súvisí s prítomnosťou chromozómu Philadelphia v genóme pacientov a jeho absenciou.

Typická forma CML, pri ktorej je opísaný chromozóm Philadelphia, postihuje približne 90 – 94 % pacientov, zatiaľ čo 5 % pacientov s atypickou CML ju nemá.

Títo pacienti majú horšiu prognózu, pretože vykazujú rezistenciu na štandardnú farmakologickú liečbu.

Chronická myeloidná leukémia: príznaky

V ranom štádiu chronickej myeloidnej leukémie sa nevyskytujú žiadne charakteristické príznaky rakoviny. Prevažná väčšina pacientov sa cíti dobre, má zdravú chuť do jedla a udržiava si stálu telesnú hmotnosť.

Podozrenie na ochorenie je v tomto štádiu pokročilosti možné len na základe laboratórnych zmien vo všeobecnom krvnom teste (morfológii), preto je také dôležité vykonávať pravidelné preventívne prehliadky.

Až v 50 % prípadov sa ochorenie zistí pri rutinných prehliadkach nariadených praktickým lekárom

V neskorších štádiách chronickej myeloidnej leukémie sa u pacientov začínajú objavovať nekonvenčné ochorenia, ktoré sa často podceňujú, ako napríklad:

  • pocit únavy
  • chudnutie
  • nadmerné potenie
  • nízka horúčka
  • bolesť kostí
  • bolesť brucha
  • pocit štípania v ľavom hypochondriu

V takom prípade by ste mali urýchlene navštíviť praktického lekára, ktorý by sa mal s pacientom porozprávať, vyšetriť ho a v prípade potreby zabezpečiť laboratórne testy.

Ľudí trpiacich hematologickými ochoreniami lieči odborný hematológ, ku ktorému prineste odporúčanie od svojho praktického lekára.

Symptómy prezentované pacientmi v neskoršom štádiu ochorenia zahŕňajú:

  • neúmyselná strata hmotnosti v relatívne krátkom čase (kvôli zrýchlenému metabolizmu)
  • nedostatok chuti do jedla
  • chronická únava, slabosť, ospalosť, ľahká únava, znížená tolerancia cvičenia
  • nadmerné potenie
  • horúčka a horúčka nízkeho stupňa bez zjavného dôvodu
  • opakujúce sa infekcie
  • hepatomegália, čiže zväčšenie pečene, ktoré je hmatateľné pri brušnom vyšetrení vykonanom lekárom v projekcii pravého hypochondria
  • splenomegália alebo zväčšenieslezina, hmatateľná na brušnej palpácii vykonanej lekárom v projekcii ľavého hypochondria. Môže spôsobiť pichľavé bolesti v ľavej epigastrickej oblasti. V priebehu chronickej myeloidnej leukémie môže slezina dosiahnuť veľmi veľké rozmery a dokonca dosiahnuť lonovú symfýzu (fyziologicky je pod ľavým hypochondriom, pri vyšetrení brucha nie je hmatateľná)

Chronická myeloidná leukémia: diagnóza

Laboratórne testy

Typické znaky chronickej myeloidnej leukémie, ktoré sa uvádzajú vo výsledkoch laboratórnych testov zahŕňajú:

  • Leukocytóza

Charakteristickým znakom chronickej myeloidnej leukémie, ktorý okamžite upozorní lekára po obdržaní výsledkov celkového krvného testu (morfológie), je vysoká leukocytóza, t.j. zvýšený počet leukocytov (bielych krviniek) v periférna krv.

Fyziologicky by sa mal počet leukocytov pohybovať v rozmedzí 4,0-10,8x109 / l (4,0-10,8 tis. / µl), pričom u ľudí trpiacich CML počet bielych krviniek kolíše najčastejšie do 20 -50 x 109 / l (20-50 tisíc / µl) .

Stojí za zmienku, že CML je leukémia s najväčším počtom leukocytov (dokonca viac ako 500 000 / µl) !

Po obdržaní výsledkov takýchto testov by mal rodinný lekár okamžite poslať pacienta na urgentnú konzultáciu k odbornému hematológovi a objednať všeobecný krvný test rozšírený o dôkladný rozbor počtu jednotlivých frakcií leukocytov (krvný obraz s náterom ).

Typickým znakom CML je zvýšené množstvo dvoch frakcií leukocytov - bazofilov (bazofilia) a eozinofilov (eozinofília).

U pacientov s veľmi vysokým počtom bielych krviniek a/alebo krvných doštičiek sa môžu rozvinúť symptómy súvisiace s leukostázou a tvoriacou sa leukemickou embóliou, ako je mŕtvica, srdcový infarkt, poruchy videnia a venózna trombóza.

  • Prítomnosť myeloblastov v periférnej krvi

Fyziologicky sú blasty prítomné iba v kostnej dreni, nie sú opísané v periférnej krvi.

Percento myeloblastov je jedným z kritérií, ktoré definujú štádium progresie ochorenia. Prítomnosť 10 až 19 % myeloblastov indikuje akceleračnú fázu ochorenia, zatiaľ čo>20 % informuje lekára o blastickej kríze.

  • Anémia

Správny, zvýšený alebo znížený počet krvných doštičiek v závislosti od štádia ochorenia.

Zvýšená koncentrácia kyseliny močovej v krvnom sére - je výsledkom zvýšeného metabolizmuv priebehu proliferatívneho ochorenia.

  • Zvýšená aktivita laktátdehydrogenázy (LDH)

Je výsledkom zvýšeného bunkového metabolizmu v priebehu proliferatívneho ochorenia.

Výrazne znížená aktivita alkalickej fosfatázy v leukocytoch (charakteristický znak CML, pri iných myeloproliferatívnych ochoreniach je aktivita tohto enzýmu zvýšená).

  • Fibróza kostnej drene

Vyskytuje sa v neskoršom, pokročilom štádiu ochorenia.

Vyšetrenie kostnej drene

Na stanovenie diagnózy lekár nariadi histopatologické vyšetrenie kostnej drene. Na odber kostnej drene na vyšetrenie by sa mala vykonať aspiračná biopsia tenkou ihlou alebo perkutánna biopsia kostnej drene, t. j. invazívne zákroky vykonávané v nemocničnom prostredí.

  • BAC (Biopsia jemnou ihlou)zahŕňa odber kostnej drene pomocou špeciálnej ihly s injekčnou striekačkou.
  • Perkutánna biopsia kostnej drenezahŕňa odber kostného fragmentu spolu s kostnou dreňou hrubou ostrou ihlou po predchádzajúcej kožnej anestézii.

Kostná dreň sa najčastejšie odoberá z jednej z iliakálnych kostí (tvoria panvu spolu s lonovou kosťou, sedacou kosťou a krížovou kosťou), konkrétnejšie zo zadnej hornej časti bedrovej chrbtice a z hrudnej kosti.

Metódou voľby je aspirácia kostnej drene tenkou ihlou, ale v niektorých prípadoch táto metóda neposkytuje materiál na testovanie kvôli fibróze kostnej drene

V tomto prípade by sa mala vykonať perkutánna biopsia kostnej drene

Výsledky vyšetrenia kostnej drene u pacientov s chronickou myeloidnou leukémiou ukazujú bohatobunkový obraz kostnej drene s prevahou granulocytárneho systému a prítomnosťou zvýšeného množstva prekurzorov granulocytopoézy („posun doľava“ t.j. objavenie sa mladších foriem myeloidnej línie v krvi).

Vykonanie jemnoihlovej aspiračnej biopsie je nevyhnutné z dôvodu potreby zhodnotenia percenta blastov, čo umožňuje určiť štádium neoplastického ochorenia, ako aj vykonať cytogenetický test, pri ktorom sa zistí karyotyp kosti bunky kostnej drene sa hodnotia

Cytogenetické a biomolekulárne testovanie

Cytogenetické (materiál kostnej drene) a biomolekulárne (materiál periférnej krvi) vykonávané na ľuďoch trpiacich chronickou myeloidnou leukémiou sa považujú za „zlatý štandard“ v diagnostike a monitorovaní liečby.

Ukazuje prítomnosť chromozómuPhiladelphia a fúzny gén, onkogén BCR-Abl1, ktorý je výsledkom mutácie t (9,22).

Má kľúčový význam nielen pri určovaní diagnózy neoplastického ochorenia, spôsobu liečby a jej prognózy, ale aj pri sledovaní odpovede na liečbu.

Dohľad nad liečbou chronickej myeloidnej leukémie je stanovenie počtu buniek obsahujúcich chromozóm Philadelphia.

Úplná cytogenetická odpoveď na liečbu je definovaná ako stav, v ktorom sa v testovanom materiáli nenachádzajú žiadne Ph + bunky, a čiastočná cytogenetická odpoveď – keď sa počet Ph + buniek pohybuje medzi 1 a 35 %.

Chronická myeloidná leukémia: klinické fázy typickej formy

Chronická myeloidná leukémia je charakterizovaná trojfázovým priebehom. Existujú 3 štádiá vývoja ochorenia:

  1. chronická fáza (stabilná chronická perióda)V tomto štádiu je ochorenie zvyčajne sekrečné, bez akýchkoľvek typických klinických príznakov. Pacienti si môžu všimnúť únavu, nočné potenie alebo zníženú toleranciu cvičenia. 85 % pacientov je diagnostikovaných v tomto štádiu progresie neoplastického ochorenia, čo je priaznivá prognóza. Trvá to v priemere 3 – 5 rokov.
  2. akceleračná fáza (akceleračná perióda)Toto obdobie ochorenia je diagnostikované, keď percento myeloblastov v periférnej krvi, podľa WHO je medzi 10 a 19 %. U pacientov sa objavia prvé klinické príznaky neoplastického ochorenia, ako je zväčšenie sleziny, horúčka, leukocytóza, anémia a trombocytopénia. Medián prežívania pacientov v tejto fáze ochorenia je 1-2 roky.
  3. blastová fáza (otvor, blastická kríza)Tretie štádium ochorenia je charakterizované percentom>20 % myeloblastov a promyelocytov v periférnej krvi (predtým používané kritérium je 30 %). Priebeh blastickej krízy je závažný, podobný akútnej leukémii, charakterizovaný rezistenciou na liečbu, zlou prognózou a zvyčajne fatálnym. Medián prežívania pacientov je 3-6 mesiacov. Podľa literatúry fajčenie výrazne urýchľuje nástup blastickej krízy u ľudí trpiacich chronickou myeloidnou leukémiou!

FÁZA AKCELERÁCIE KRITÉRIÍ (prítomnosť>=1 symptóm)

  • percento blastov v periférnej krvi alebo kostnej dreni 10-19 %
  • bazofília>=20 %
  • trombocytopénia<100tys./µl
  • trombocytémia>1 mn / µl (odolné voči liečbe)
  • klonálnycytogenetická evolúcia (ďalšie chromozomálne aberácie)
  • zväčšenie sleziny alebo zvýšenie leukocytózy rezistentnej na liečbu

BLASTIC BREAK CRITERIA (prítomnosť>=1 symptóm)

  • percento výbuchu>=20 %
  • infiltruje extramedulárna leukémia

KRITÉRIÁ PRE ROZPOZNANIE FÁZY AKCELERÁCIE A BLASTICKÉHO PRERUMU CHRONICKEJ LEUKÉMIE SPOLOČNOSŤOU ELN

FÁZA AKCELERÁCIE KRITÉRIÍ

  • 15-29 % blastov v krvi alebo kostnej dreni
  • celkovo 30 % blastov a promyelocytov v krvi alebo kostnej dreni, ale<30% samych blastów
  • percento bazofilov v periférnej krvi alebo kostnej dreni>=20 %
  • dlhodobá trombocytopénia<100G/l niezwiązana z terapią
  • vznik klonálnej evolúcie v Ph (+) bunkách

KRITÉRIÁ BLASTICKEJ FÁZY

  • výbuchy sú>=30 % periférnych krvných leukocytov alebo buniek s jadrom v dreni
  • extramedulárna explózia

POSÚDENIE RIZIKA PROGRESIE U PACIENTOV S CHRONICKOU CITRÓNOVOU KOŽOU

Hodnotenie rizika progresie chronickej myeloidnej leukémie je založené na Hasfordovom vzorci, ktorý berie do úvahy vek pacienta, veľkosť sleziny pod rebrovým oblúkom, percento bazofilov (bazofilov), percento eozinofilov a počet krvných doštičiek. Na základe výsledkov existujú 3 skupiny pacientov: nízke, stredné a vysoké riziko progresie ochorenia.

Chronická myeloidná leukémia: liečba

Metód liečby chronickej myeloidnej leukémie je viacero, o tom, ktorý liečebný režim je pre pacienta vhodný, rozhoduje odborný hematológ s prihliadnutím na jeho vek, zdravotný stav, index rizika a dostupnosť liekov. Cieľom terapie je úplne sa zotaviť alebo prežiť čo najdlhšie.

  • Transplantácia kostnej drene

Alogénna transplantácia kostnej drene sa vykonáva najčastejšie po myeloablatívnej liečbe. Toto je jediná metóda terapie, ktorá dáva pacientovi šancu na úplné uzdravenie.

Príjemcovia sú transplantovaná kostná dreň získaná od darcu rovnakého druhu, zvyčajne od rodiny a príbuzných. Pri absencii príbuzných, ktorí môžu darovať kostnú dreň na transplantáciu, je možná aj transplantácia od nepríbuzných ľudí, bohužiaľ takého darcu je ťažké nájsť.

Podmienkou kvalifikácie na alogénnu transplantáciu kostnej drene je vek pacienta pod 55-60 rokov. rokov.

Literatúra uvádza, že najlepšie výsledky sa dosahujú pri liečbe chronickej myeloidnej leukémiekeď sa transplantácia kostnej drene uskutoční v prvom roku choroby, v prvej chronickej fáze, a darcom sú súrodenci pacienta kompatibilný s hlavným histokompatibilným komplexom HLA (Human Leukocyte Antigens).

Táto metóda liečby sa považuje za najprínosnejšiu pre pacientov, keď sa používa v počiatočných štádiách CML.

Pravdepodobnosť vyliečenia sa odhaduje na 40 – 70 % pri transplantácii kostnej drene v chronickej fáze ochorenia, na 10 – 30 % počas akceleračnej fázy a menej ako 10 % počas blastickej fázy (vtedy je navyše zaťažený vysokým rizikom smrti.

Stojí za zmienku, že transplantácia kostnej drene je zaťažená množstvom komplikácií, z ktorých najbežnejšou je v praxi choroba štepu proti hostiteľovi (GvHD).

Je hlavnou príčinou smrti u ľudí liečených touto metódou. Ukázalo sa, že pravdepodobnosť akútnej GvHD u ​​pacientov po transplantácii kostnej drene je 47 % au chronických - 52 %.

  • Farmakoterapia

Imatinib (blokátor tyrozínkinázy)

Je liekom voľby u pacientov, u ktorých z rôznych dôvodov nie je možná transplantácia kostnej drene

Alfa interferón

Tento liek sa používa u pacientov s typickým typom chronickej myeloidnej leukémie. Je dokázané, že u 30% pacientov spôsobuje dlhodobú vysokú cytogenetickú odpoveď a predlžuje život pacientov v priemere o 20 mesiacov v porovnaní s liečbou hydroxykarbamidom. Často sa používa v kombinácii s cytarabínom alebo hydroxymočovinou.

Hydroxymočovina (hydroxykarbamid)

Liečivo používané v počiatočnej fáze liečby chronickej myeloidnej leukémie za účelom zníženia množstva leukemických buniek, ako aj pri symptomatickej a paliatívnej liečbe. Používa sa aj vtedy, keď pacient nie je spôsobilý na transplantáciu kostnej drene kvôli svojmu zdravotnému stavu, veku alebo komorbiditám a nedosiahol klinické zlepšenie po liečbe interferónom alfa a imatínom.

  • Leukeferéza

Leukaferéza je metóda krátkodobej redukcie počtu leukocytov v periférnej krvi s použitím profesionálnych centrifugálnych separátorov buniek

Toto ošetrenie sa vykonáva iba v špecializovaných centrách, ktoré majú potrebné vybavenie. Spočíva vo vykonaní dvoch intravenóznych vpichov do oboch lakťov po dezinfekcii miest vpichu.

Periférna plná krv sa odoberá zo žily na jednej hornej končatine do separátora, kde sú biele krvinky oddelené od zvyškumorfotické elementy krvi a plazmy.

Po ukončení procedúry sa krv ochudobnená o nadmerné množstvo leukocytov vracia do krvného obehu ihlou na druhej hornej končatine

Táto metóda sa používa len vo výnimočných situáciách, keď sa chce lekár vyhnúť vystaveniu špecializovanej farmakologickej liečbe, napríklad v tehotenstve, a tiež v prípade veľmi vysokej leukocytózy, ktorá predstavuje riziko leukemickej embólie.

Tento postup je drahý a technicky komplikovaný, preto sa v praxi málo používa.

Chronická myeloidná leukémia: hodnotenie remisie a následné sledovanie po liečbe

Nielen počas terapie, ale aj po jej ukončení je veľmi dôležité zostať v neustálom kontakte s ošetrujúcim hematológom a vykonávať predpísané kontroly

Ide o testy krvného obrazu, biochemické testy (na posúdenie možnej toxicity a účinkov na pečeň), cytologické a cytogenetické testy kostnej drene a molekulárne testy množstva BCR / ABL transkriptu

Hodnotenie molekulárnej remisie sa vykonáva každé 3 mesiace v prvom roku liečby a potom každých 6 mesiacov v nasledujúcich rokoch, kým je pacient stále v remisii.

Chronická myeloidná leukémia: diferenciácia

Chronická myeloidná leukémia by sa mala odlíšiť od iných foriem myeloproliferatívnych novotvarov s fibrózou kostnej drene, leukemickými reakciami, ako aj chronickou neutrofilnou leukémiou a chronickou myelomonocytovou leukémiou. V týchto chorobných stavoch však chromozóm Philadelphia chýba!

Chronická myeloidná leukémia: prognóza

Medián prežitia ľudí s chronickou myeloidnou leukémiou je približne 3-6 rokov. Po transplantácii kostnej drene sa 10-ročné prežitie pozoruje u približne 55 % pacientov.

30 % pacientov, ktorí dostávali iba farmakologickú chemoterapiu, žije 5 rokov po ukončení liečby (priemerná doba prežitia pacientov liečených hydroxykarbamidom je 3-4 roky).

Úplné uzdravenie je možné len s alogénnou transplantáciou kostnej drene. Je veľmi dôležité včas diagnostikovať neoplastické ochorenie a urýchlene zaviesť liečbu v špecializovanom centre.

Pomôžte rozvoju stránky a zdieľajte článok s priateľmi!

Kategórie:

Onkológia