Naozaj sa anhedónia prejavuje tak, že pacient už nič necíti? Aj keď je tento jav v psychiatrii známy už dlho, znalosť spoločnosti o ňom je zatiaľ mizivá. O útrapách pacientov s anhedóniou a depresiou hovoríme s psychiatričkou Dr. Małgorzatou Urban-Kowalczykovou
Červená. Marcelina Dzięciołowska: Čo je to anhedónia? Hoci sa tento výraz objavuje vo vyjadreniach odborníkov na duševné zdravie, hovorí sa o ňom relatívne málo.
Dr. Małgorzata Urban-Kowalczyk: Anhedónia, nielen v medicíne, ale aj v zdravom rozume, sa najčastejšie chápe ako neschopnosť prežívať rozkoš. Toto je však veľmi veľké zjednodušenie. V psychiatrii a vedeckej literatúre sa tento výraz objavil už dávno, na konci 19. storočia, a doslova neznamenal žiadne potešenie.
Na základe skúseností z klinickej praxe a výskumu na pacientoch s týmto príznakom však vieme, že ide určite o niečo viac, že ide o mnohostranný jav a redukujeme ho len na neprežívanie rozkoše na všetkom alebo nič základ by nebol príliš zjednodušený.
Dá sa tento jav spojiť s pocitom ľahostajnosti?
Niekedy áno, pretože nie každý depresívny pacient vždy vidí len smútok. Niektorí pacienti hovoria, že sa necítia ani tak smutní, ako skôr ľahostajní a apatickí. Pacienti sa často sťažujú, že nemôžu byť šťastní ani nahnevaní – reagujú ľahostajne na okolie.
Anhedónia je emocionálna porucha, ktorá ovplyvňuje rôzne aspekty potešenia v našich životoch. Dá sa povedať, že fenomén prežívania rozkoše má dva rozmery. Jeden z nich možno nazvať prvotným alebo inštinktívnym, súvisiacim s udržiavaním života, druhov – ide o biologický zážitok potešenia, ktorý spravidla súvisí s tým, že dostaneme emocionálnu odmenu.
Aké sú potešenia?
Napríklad tie, ktoré súvisia so sexom, jedlom a medziľudskými vzťahmi, ktoré potrebujeme pre náš emocionálny rozvoj.
A druhá skupina pôžitkov?
Toto sú druhotné potešenia, ktoré nie sú inštinktívne, kde potešenie z odmeny nie je zaručené, ale musí sa naučiť. je to?pôžitok spojený s intelektuálnou prácou, so zážitkami súvisiacimi s hudbou a umením, s altruistickými aktivitami, so zážitkami vyplývajúcimi z prechádzky po morskom pobreží alebo z vychutnávania si zvuku vĺn atď. Toto sú radosti, ktoré získavame a učíme sa, že ich chceme zažiť. Anhedónia môže postihnúť pacientov v oboch ohľadoch.
Aká je anhedónia vo vzťahoch? Je pacient s týmto príznakom depresie schopný budovať alebo pretrvávať vo vzťahoch?
Ak hovoríme o anhedónii, ktorá je príznakom depresie, rozhodne môže brzdiť medziľudské vzťahy, či už vo vzťahu s partnerom alebo v najbližšej rodine, ale aj v sociálnych a profesionálnych vzťahoch.
Prečo sa to deje?
Je to spôsobené tým, že pacient necíti potrebu týchto kontaktov, pretože nedostáva zadosťučinenie, teda odmenu spojenú s kontaktom, nevie sa emocionálne zaangažovať. Toto je niečo úplne iné ako sociálna úzkosť.
Pacienti s depresiou a anhedóniou sa vyhýbajú sociálnemu kontaktu nie preto, že by sa báli ľudí alebo ich negatívneho hodnotenia, jednoducho to necítia. Tento kontakt v ich depresívne zmenenom vnímaní je emocionálne ľahostajný a niekedy až dráždivý.
Zdraví ľudia sa prirodzene snažia o tieto kontakty, však?
Ak máme radi kontakty s inými ľuďmi, prirodzene tento kontakt chceme a snažíme sa oň. Potom je tu tiež prvok túžby po tomto potešení, ktorý nám dáva odmenu. Pacienti s depresiou a anhedóniou to jednoducho necítia, preto pre nich tieto kontakty s inými ľuďmi nie sú také dôležité ako predtým. Preto, keď pracujeme a rozprávame sa s pacientmi, často sa pýtame, či majú potrebu denne sa rozprávať s manželkou alebo manželom, či sa zaujímajú o to, čo sa deje s ich príbuznými, alebo či radšej idú za svojím izbu a drž sa tam…
Aké odpovede počujete na tieto otázky?
Väčšina týchto pacientov sa, žiaľ, radšej izoluje. To neznamená, že prestali milovať svojich partnerov alebo svoje deti. Jednoducho nie sú schopní zažiť alebo zažiť tieto kontakty ako predtým, preto ich zvyčajne obmedzujú.
Ako psychiater rozpozná anhedóniu? Sú tieto otázky týkajúce sa reakcie na dané situácie dostatočné?
V istom zmysle áno, ale musíme zdôrazniť, že anhedóniu môžeme liečiť ako stav spojený s depresiou alebo ako povahovú či osobnostnú črtu. Ide o dve úplne odlišné kategórie.Je možné zažiť anhedóniu, ale nie byť depresívny, ale veľká väčšina ľudí s depresiou má tiež anhedóniu.
Je anhedónia symptóm, ktorý jasne naznačuje depresiu?
Anhedónia je symptóm, ktorý je pri diagnostike depresie veľmi dôležitý, ale nestačí. Okrem nízkej nálady je to však kľúčové diagnostické kritérium. My ako psychiatri musíme v kontexte diagnózy depresie posúdiť fungovanie pacienta v rôznych sférach života.
Aké otázky teda platia?
Pýtame sa na základné otázky, akými sú sexualita a pôžitky spojené s jedením. Pacienti s depresiou majú väčšinou poruchy príjmu potravy, najčastejšie v podobe zníženia chuti do jedla, so sekundárnym chudnutím a keď sa pýtame na chuť do jedla, často počujeme: „Jem, lebo musím“, „Jem rozumne“, "Je mi jedno, čo jem."
Znamená to, že pacient s anhedóniou stráca chuť?
To nie je to isté ako strata chuti, ako je to napríklad v prípade infekcie COVID-19. Nie je to tak, že by pacient necítil chuť v zmyslovom zmysle, ale vnímanie tejto chuti v kontexte pôžitku, ktorý pre neho z jedenia pochádza, neexistuje.
Prechádza nechuť k jedlu v procese zotavovania?
Je to veľmi zreteľné u hospitalizovaných pacientov, pretože v prípadoch ťažkej depresie, keď prežívajú veľmi hlbokú anhedóniu, jedia naozaj na našu žiadosť a niekedy sa personál musí uistiť, že zje akékoľvek jedlo. Keď sa však začnú liečiť, a teda anhedónia vyprchá, pacienti požiadajú svoju rodinu, aby im priniesla jedlo, ktoré majú radi, a je príjemné ich jesť. Toto je jeden z mnohých determinantov obnovy.
A čo iné sféry života?
Pýtame sa pacientov aj na ďalšie denné aktivity, ako sú športové aktivity, ktorým sa doteraz venovali, či sa stretávajú s priateľmi, chodia na prechádzku so psom, čo bolo pre nich v minulosti relaxom, či robia starať sa o seba, či už chodia ku kozmetičke alebo ku kaderníčke, ak to predtým robili pravidelne. V podstate sú to všetky činnosti, ktoré pacient opisuje ako činnosti, ktoré mu prinášajú potešenie, a to ako veľmi dôležité, tak prozaické a menšie.
Môže pacient pociťovať nevôľu a nedostatok potešenia len v určitej oblasti svojho života? Môže to byť selektívne?
Anhedónia môže „pôsobiť“ globálne, ale môže byť aj selektívna. Nestane sa, že anhedónia pri depresii sa bude týkať len sexuálnej sféry a v iných prípadoch bude normálna, pretože u depresívneho pacienta nie jeniečo ako normálne prežívanie rozkoše. Pacient však môže cítiť rozdiel - napríklad v tejto konkrétnej oblasti je to extrémne zlé a v iných je pocit potešenia do určitej miery stále prítomný.
Takže nie každý pacient pocíti úplný nedostatok potešenia?
Pôvodná definícia anhedónie bola úplná neschopnosť zažiť rozkoš. Nie všetci pacienti hovoria o takej extrémnej závažnosti zážitkov. V podstate to cítia, ale majú pocit, že ich emócie sú sploštené, akoby sa nebavili tak, ako by sa podľa situácie mali.
Ako môže vyzerať anhedónia v praxi?
Nedávno včera som mal pacientku, ktorej diagnostikovali prvú epizódu depresie v mojom živote, predtým sa neliečila na psychiatrii. V poslednom čase zažila veľmi ťažké situácie, ktoré ohrozovali životy jej príbuzných. Pacientka to veľmi prežívala, mala obavy, a keď sa všetky tieto udalosti skončili pozitívne a zdalo sa, že by ju to malo rozveseliť až euforizovať, bola sama prekvapená, že sa z toho nemôže tešiť. Priznala, že je šťastná, ale nie podľa očakávania.
Niekedy sa ukáže, že o niečej depresii nemáme ani potuchy, čo vedie k záveru, že veľmi často túto chorobu jednoducho zvonku nevidno
Áno, ale treba tiež pamätať na to, že nie každá depresia je veľmi ťažká a vyžaduje si rýchly zásah, napríklad súvisiaci so samovražednými myšlienkami alebo psychotickými príznakmi, a preto si ich okolie pacienta nie vždy všimne. Ak depresia začína napríklad u vysoko fungujúceho človeka, najmä u človeka, ktorý nemá rád sebaľútosť a je orientovaný na úlohy, symptómy choroby sa niekedy racionalizujú a minimalizujú, čo môže oddialiť účinnú liečbu.
Ako taký človek orientovaný na úlohy náhle zareaguje na to, že mu do plánov „zasiahne“ choroba?
Fungovanie pod hranicu vlastnej normy je pre ňu neprijateľné, horšie fungovanie sa bude snažiť maskovať, racionalizovať, vysvetľovať únavou, nedostatkom vitamínov, počasím, nedostatkom slnka atď. Často sa ukazuje, že takíto ľudia sa na začiatku aj pri návšteve psychiatra snažia veľmi dobre prezentovať a svoje problémy aj bagatelizovať, pričom keď ich vyšetrujeme trochu dlhšie, je vidieť, že sa tam problém depresie rozvíja pre mesiacov alebo aj dlhšie.
Čo ak si pacient neuvedomuje, že to, čo sa mu deje, sú symptómydepresia?
To, čo sa s takýmto pacientom deje psychicky, je niečo úplne iné, ako je jeho norma a výrazne ovplyvňuje zhoršenie jeho každodenného fungovania. Ak si to všimne on aj jeho okolie, mala by sa rozsvietiť červená lampa, že môže ísť o depresiu. Samozrejme, môže a nemusí, ale mali by ste s takouto možnosťou počítať.
Čo odporúčate za takýchto okolností?
Aby som negooglil ake su moznosti liecby a predovsetkym si nerobil diagnozu a neuzival drogy na vlastnu. Špecializovaní lekári sú preto schopní diagnostikovať alebo vylúčiť depresiu a navrhnúť vhodné diagnostické či terapeutické postupy. Najdôležitejšie je nemeškať. Depresia je choroba, ktorá dokáže vyradiť dobre fungujúceho človeka na mnoho mesiacov.
Aké sú najúčinnejšie spôsoby liečby depresie?
Existuje mnoho liečebných metód. Vo všeobecnosti možno povedať, že depresia je závažné, komplexné biologické ochorenie. Nepoznáme úplne jej biológiu, čo bezprostredne určuje náročnosť jej liečby. Neexistuje žiadny liek, ktorý by bol všeliekom na každú depresiu. Vždy hovorím, že liečba depresie je ako výroba obleku na mieru. To, čo môže byť pre jedného pacienta prvým účinným liekom, nemusí druhému pomôcť, spôsobiť vedľajšie účinky. Samozrejme okrem farmakoterapie máme aj iné biologické metódy, ako je elektroterapia, transkraniálna magnetická stimulácia mozgu a samozrejme psychoterapeutické interakcie
Čo treba zvážiť pri výbere lieku?
Existuje veľa faktorov, ktoré treba zvážiť. Niektoré antidepresíva sa liečia ako lieky prvej voľby, ale ku každému pacientovi musíme vždy pristupovať veľmi individuálne, brať do úvahy jeho doterajšiu liečbu, komorbidity, iné lieky, ktoré užíva, preferencie, doterajšiu toleranciu liekov, možnosť spolupráce s tzv. pacienta, ako aj obraz klinickej depresie.
Je farmakoterapia pri liečbe depresie vždy nevyhnutná? Existujú ľudia so známou depresiou, ktorí neužívajú lieky?
Farmakoterapia sa nemá začať okamžite u všetkých pacientov. U pacientov, ktorí majú mierne depresívne epizódy, je behaviorálno-kognitívna terapia tiež formou liečby a tí pacienti, ktorí k nej majú prístup, môžu začať liečbu psychoterapiou. Ak terapeut vidí, že pacient nenapreduje v liečbe, symptómy sa zhoršujú, potom ho odošle späť k psychiatrovi.
Existujú prípady, keď lieky na pacienta nezaberajú.
Toto je bohužiaľ ďalší problém. Máme k dispozícii stále viac spôsobov liečby depresie, no nemôžu pomôcť každému. Asi 60 percent. pacientov reaguje na tieto lieky, zatiaľ čo asi 30 percent. pacienti s depresiou vykazujú znaky tzv lieková rezistencia. Nejde o tzv údajná lieková rezistencia, kedy pacienti nedodržiavajú lekárske odporúčania, neužívajú lieky v správnej dávke, dostatočne dlho, alebo neukončujú liekovú terapiu. Hovoríme o pacientoch, ktorí dôsledne dodržiavajú odporúčania a nemajú žiadne účinky.
Aké kroky potom psychiater podnikne?
Ak máme pacienta, ktorý nie je ovplyvnený liekmi, a vylúčili sme príčiny údajnej liekovej rezistencie, máme rôzne možnosti, ako zosilniť liečbu antidepresívami. Možností je viacero – väčšinou ide o úpravu farmakoterapie prechodom na iný liek, kombinovanie antidepresív alebo pridanie liekov z iných skupín na zvýšenie účinnosti liečby. U mnohých pacientov rezistentných na lieky dosahujeme ako výsledok elektroliečby veľmi sľubné výsledky.
V poslednej dobe sa veľa popísalo o esketamíne, ktorý pôsobí pomerne rýchlo.
Áno, v Poľsku sa nedávno objavila možnosť podávania esketamínu pacientom rezistentným na lieky. Liečivo je vo forme intranazálneho spreja, ktorý sa používa v kombinácii s inými antidepresívami. Esketamin je „prototyp“ rýchlo pôsobiacich antidepresív. Typicky, po nasadení konvenčného antidepresíva, možno očakávať terapeutický účinok približne za 4-6 týždňov. Esketamin sa nepoužíva samostatne, ale jeho antidepresívny účinok nastupuje rýchlejšie a urýchľuje proces hojenia. Zdôrazňujem však, že neexistuje jedna univerzálna terapia, ktorá by dokázala pomôcť každému. V každom prípade sa musí nastaviť individuálne.
A čo neslávne známa terapia elektrošokmi?
Elektroliečba je jednou z metód používaných popri farmakoterapii. V skutočnosti sa dlho nespájala s obrázkami, ako napríklad z filmu „Prelet nad kukučím hniezdom“, čo vôbec nie je pravda. Táto metóda je mimoriadne účinná pri liečbe afektívnych porúch, bezpečná. Používame ho s veľmi dobrými výsledkami u našich pacientov, aj u pacientov rezistentných na lieky.
Preto je také dôležité búrať stereotypy a zvyšovať povedomie o účinnosti rôznych metód.
Pokiaľ ide o elektroliečbu, na klinike ju úspešne používame už mnoho rokovPsychiatria v Lodži. Keď študenti prídu na našu hodinu psychiatrie a vidia, ako vyzerá elektroliečba, často sú prekvapení, že na nej nie je nič veľkolepé, nič nepripomína „Prelet nad kukučím hniezdom“.
Často si robíme srandu, že napríklad u žien takáto elektroliečba funguje lepšie ako liečba estetickou medicínou, pretože keď prejde depresia, chcú sa o seba starať, vyzerajú úplne inak, sú mladšie, jednoducho stať sa krajším. Liečebných metód je veľa, kľúčom k úspechu je nájsť tú správnu pre konkrétneho pacienta. Je potrebné zdôrazniť, že je k dispozícii moderná a účinná liečba depresie.
Kedy možno pacienta považovať za pacienta s depresiou rezistentnou na lieky?
Keď má za sebou aspoň dve neúspešné liečby antidepresívami z rôznych skupín, užívanými v správnej dávke a dostatočne dlhý čas. Prax ukazuje, že u týchto pacientov boli často viac ako dve neúspešné liečby.
Ako títo pacienti reagujú na skutočnosť, že lieky fungujú na iných, ale nie na nich?
Majú taký pocit, že už vyčerpali všetky možnosti liečby, že ak sa napríklad posledné dva roky cítia zle, už im nezostáva nič, čo by im pomohlo. Často títo pacienti na našu žiadosť súhlasia s ďalším liečebným pokusom, pretože sami sú už veľmi rezignovaní. Keď depresia pominie, často sa ukáže, že pacient zmení pohľad na všetko, pretože depresia tak veľmi mení optiku.
Keď pacient začne reagovať na farmakologickú liečbu depresie, zmizne aj anhedónia? Existujú nejaké iné metódy, ktorými by som sa mal toho zbaviť?
Ako sa depresia lieči, zhoršuje sa a časom všetky príznaky vrátane anhedónie zmiznú. Občas sa stáva, že niektoré lieky, napríklad skupina selektívnych inhibítorov spätného vychytávania serotonínu, populárne SSRI, ktoré sú v podstate liekmi prvej voľby, môžu paradoxne vyvolávať dojem sploštenej emócie. Pacienti začínajú pociťovať nepohodlie, majú dojem, že ich emócie sú neprirodzené.
Čo treba urobiť v tomto prípade?
Toto je signál, že treba užiť iné antidepresívum. Optimálna liečba by mala vrátiť pacientovu pohodu späť na úroveň jeho individuálnej normy.
Ak sa pacient cíti dobre, intuitívna myšlienka je, že je čas prestať užívať lieky. Je zlepšenie signálom na ukončenie užívania liekov, alebo by liečba mala pokračovať určitý čas?
Na liečbu depresie máme konkrétne odporúčania, ako dlholiečba by mala pokračovať. Vo všeobecnosti platí, že ak sa vyskytne vôbec prvá depresívna epizóda, liečba po remisii by mala trvať najmenej šesť mesiacov. Je veľmi dôležité edukovať pacienta v každom štádiu liečby, najmä keď sa pacient začína zotavovať. Na depresii je, že nikdy nepríde zo dňa na deň a nikdy neodíde cez noc. Pri liečbe depresie musí byť pacient aj lekár trpezlivý. Okamžité účinky nemožno očakávať, ale keď sa vyskytnú, lieková terapia sa musí používať dostatočne dlho, aby sa predišlo rýchlemu návratu symptómov.
Dá sa teda povedať, že edukácia pacienta prispieva k zvyšovaniu efektivity terapie?
Edukovaný pacient vždy lepšie spolupracuje pri liečbe. Mal by vedieť, že sa cíti lepšie práve preto, že berie lieky, a ak ich prestanete užívať príliš rýchlo, môže sa to zmeniť, pretože depresie nevyliečia. Naši psychiatrickí pacienti, nielen depresívni, sa v spolupráci pri liečbe príliš nelíšia od ostatných pacientov trpiacich inými chronickými ochoreniami. Nedodržiavajú liečbu tak ako všetci ostatní pacienti. Asi 40-50 percent. nedodržiava odporúčania lekárov.
Štádium zlepšenia, keď sa pacientovi uľaví a začne sa vracať k normálnemu fungovaniu, je vždy pokušením prestať užívať lieky. Niektorí pacienti aj s edukáciou z našej strany to aj tak robia. Každý pacient s depresiou potrebuje vedieť, že si vyžaduje dlhodobú liečbu.
Ako teda vysvetlím pacientom, prečo by mali užívať tieto lieky určitý čas?
Dĺžka liečby je založená na mnohých vedeckých štúdiách a klinických skúsenostiach. Je potrebné pripomenúť, že liečba depresie zahŕňa nielen akútnu fázu liečby, ale aj konsolidačnú fázu duševného zlepšenia. Pamätajte, že počiatočné štádium liečby je veľmi krehký ľad a stačí málo, aby nejaký faktor alebo malý stresor opäť zosilnil alebo vyvolal depresiu.
Po zlepšení zdravotného stavu a absolvovaní farmakoterapeutického procesu by mal pacient navštevovať psychoterapiu, aby mohol priebežne pracovať so stresom a emóciami, čo by mohlo pomôcť minimalizovať riziko recidívy depresie ?
Nie každý pacient musí mať prospech z psychoterapie a nie vo všetkých prípadoch musí byť psychoterapia dlhodobá. Ak ju už pacient užíva, psychoterapeut rozhodne, v akom štádiu napredovania v terapii sa pacient nachádza, či je pripravený terapiu ukončiť, alebo v nej pokračovať. Títorozhodnutia sa prijímajú od prípadu k prípadu.
Môže stres spustiť recidívu depresie u pacienta v remisii?
Nie každý stresor musí vyvolať depresiu, ale mali by ste vedieť, že ľudia už majú rôzne povahy, pokiaľ ide o odolnosť voči stresu. Stres môže vždy zhoršiť váš psychický stav a môže viesť k návratu depresie. Hovoríme aj o strese, ktorý je síce pozitívny (napr. profesionálne povýšenie), ale je spojený s veľkými emóciami, potrebou zmeny, rozhodovania a to môže byť pre pacienta záťažou. Citlivosť pacientov trpiacich depresiou je často väčšia ako u zdravých ľudí.
Stáva sa často, že pacient má problém ukončiť psychoterapiu?
Pacienti majú rôzne povahy. Sú ľudia, ktorí okrem prežívania depresie sú silní, rozhodní, odolní a ide im to dobre, chcú sa vrátiť k takémuto rozhodovaniu a samostatnosti, keď je depresia ďaleko. Takíto pacienti často nechcú mať z psychoterapie vôbec úžitok. Nájdu sa aj takí, ktorí bez ohľadu na príznaky ochorenia majú osobnostné črty, ktoré prispievajú k depresii, napríklad vysokú mieru úzkosti, perfekcionizmus. Možnosť neustáleho kontaktu s psychoterapeutom môže u nich zvýšiť pocit bezpečia, a preto môže táto skupina pacientov očakávať predĺženie psychoterapie.
Čo by psychoterapeut nemal robiť?
Niektorí pacienti môžu potrebovať konzultovať s terapeutom rozhodnutia rôzneho významu, často títo pacienti očakávajú rady do života, čo by, samozrejme, terapeuti robiť nemali. Terapeut môže napr. korigovať depresívne kognitívne skreslenia, negatívne vnímanie seba samého pacientom, ale nemôže za neho robiť rozhodnutia.
Existuje niečo, čo môže pacient s depresiou a anhedóniou urobiť, aby pomohol kontrolovať tieto príznaky?
Neexistuje spôsob, ako sami kontrolovať príznaky depresie, najmä ak máte ťažkú depresiu. Pacienti s ťažkými depresívnymi epizódami niekedy nedokážu vstať z postele. Z tohto dôvodu majú často intenzívne výčitky svedomia, domnievajú sa, že sú záťažou pre rodinu, ktorá niekedy nerozumie ich stavu. Stáva sa, že ľudia, ktorí nikdy nezažili duševné poruchy, to berú ako z rozmaru, lenivosti, ale verte, že pri ťažkej depresii pacient nemá možnosť urobiť čokoľvek sám. Až v štádiu zotavovania by sa mal viac zapájať do terapeutického procesu, motivovaný postupne sa aktivizovať v rôznych sférach života.
Čo sa stane, keď pacient vykazuje výrazné zlepšenieduševné zdravie?
Dalo by sa povedať, že jeho svet sa mení. Život opäť začína dávať zmysel, prichádzajú plány, túžby, záujem o okolie, chuť starať sa o svoj zovňajšok, spontánny smiech… Toto je čas, kedy okrem užívania liekov musí pacient niečo dať aj z seba - aktivovať sa, snažiť sa vrátiť do normálneho fungovania, snažiť sa s pomocou lekára alebo terapeuta riešiť zvyšné príznaky depresie nielen liekmi.
Napríklad?
To je to, čo okrem iného slúžia terapeutické laboratóriá na psychiatrických oddeleniach. Sú tam dostupné rôzne formy aktivít, pri ktorých sa pacient môže venovať pomerne jednoduchým činnostiam, ktoré si však vyžadujú koncentráciu, obetavosť a motiváciu. Na mojom oddelení je táto činnosť u pacienta odstupňovaná. Vždy žiadam pacienta, aby chodil do laboratória tak dlho, ako len môže. Ak sa mu tam podarí vydržať 15 minút, aj tak je to niekedy úspech. Nabudúce to bude možno dlhšie. Pacientom s miernejšími príznakmi liečených ambulantne odporúčame, aby sa postupne vracali k svojim každodenným povinnostiam, stretnutiam s priateľmi, rodinou, pokusom o návrat k predchádzajúcim záujmom, fyzickej aktivite atď.
Objednávanie či pokarhanie pacienta s ťažkou depresiou však neprinesie očakávaný výsledok, ale len zvýši pocit viny. Tento zásah sa musí navrhnúť vo vhodnom štádiu zhoršenia symptómov a liečby. Pacient sa musí cítiť aspoň trochu lepšie, aby mal motiváciu a silu urobiť viac.
Čo ak pacient žije v prostredí, kde sa depresia podceňuje, užívanie liekov je negované a odrádzané?
To je, žiaľ, paradox, pretože vidíme, že v médiách je čoraz viac informácií o duševnom zdraví. Zdá sa, že povedomie spoločnosti stále rastie, no nie je na takej úrovni, akú by sme očakávali. To, čo ste povedali, môže byť faktorom, ktorý bráni pacientovi vyhľadať pomoc, pretože po prvé to bude stigmatizácia, po druhé to bude pre človeka hanba, že to nezvláda ako ostatní alebo budú pochybnosti, či ide naozaj o problém a pacient sa začne pýtať, či je možno naozaj lenivý alebo sa nedostatočne snaží.
Aké to môže mať následky?
To, žiaľ, odďaľuje získanie profesionálnej a účinnej pomoci, a teda môže zhoršiť alebo dokonca udržať symptómy. V najdramatickejších prípadoch môže neliečená depresia vyústiť až do smrti pacienta samovraždou. Čím viac sociálnych kampaní bude hovoriť, že depresia sa dá liečiť, že jebežné ochorenie, ktoré môže človeka vyradiť zo života, spôsobiť dlhotrvajúcu absenciu v práci a vážne zdravotné následky vrátane strát na životoch, bude tiež väčšia informovanosť našich súčasných a potenciálnych budúcich pacientov a ich príbuzných.
Pamätajte, že asi 15 percent depresívni ľudia páchajú samovraždu. Neskôr sa ukáže, že s pacientom sa niečo stalo oveľa skôr, len to nikto nevidel. Máme signály, napríklad od pacientok, ktoré v tehotenstve alebo v období po pôrode trpia depresiami, že ťažkosti so starostlivosťou o bábätko či anhedóniu si okolie často vykladá ako zlú matku, ktorá je lenivá a dieťa si neužije. Títo pacienti sú skutočne v obrovskej kríze, nielen kvôli symptómom depresie, ale niekedy, žiaľ, aj kvôli nedostatku podpory a porozumenia v ich bezprostrednom okolí.
Čo presvedčí pacientov z pohľadu a pozorovania lekára, že by mali vyhľadať odbornú pomoc?
Moja prax ukazuje, že pacienti sa často rozhodnú o svojej chorobe porozprávať a navštíviť psychiatra na naliehanie príbuzných či priateľov, ktorí sami zažili psychické problémy a mali z takejto pomoci viditeľný efekt. Mám depresívnu pacientku, na ktorú som veľmi hrdá, pretože pochádza z malého mesta, kde je rozpoznateľná a plní dôležitú funkciu. Pred pár rokmi ochorela. Pred chorobou bola veľmi dobre fungujúcim, aktívnym, spoločenským človekom a kvôli depresiám nezvládala ani domáce práce. V súčasnosti je v plnej symptomatickej a funkčnej remisii. Táto pacientka vo svojej miestnej komunite hovorí, že ak sa niekto necíti dobre a je smutný, má ísť k psychiatrovi a ukázať na svojom príklade, že jej to pomohlo. Som veľmi rád, že mala odvahu to odhaliť, pretože jej názor môže mať pozitívny vplyv nielen na vnímanie psychických problémov, ale aj na rozhodnutie začať sa liečiť u niekoho z mesta.
Osoba, ktorá čelila ťažkostiam depresie, môže mať viac empatie, rozumieť mechanizmom tejto choroby a byť ochotná pomôcť ostatným, ktorí sa tiež ocitli v tejto ťažkej situácii.
Na príkladoch by sa malo ukázať, ako veľmi sa môže zmeniť fungovanie pacienta v neprospech choroby a ako veľmi sa môže zlepšiť po úspešnej liečbe. Ako psychiater často vidím, že pacienti, ktorí sa vyliečia z depresie, sú úplne iní ľudia, pretože sa ukázalo, že ma na prvej návšteve navštívila zhrbená baba a po preliečení je z nej atraktívna žena s farebnými vlasmi.nechtami, usmiata a spokojná vo svojom novom obleku. Pre lekára je veľkým zadosťučinením vidieť, ako sa pacient tak veľkolepo zotavuje.
Vráťme sa k téme depresie u tehotných žien. Existujú v takýchto prípadoch nejaké kontraindikácie farmakoterapie?
Toto je zložitá téma, pretože zatiaľ neexistuje antidepresívum, ktoré by sme mohli považovať za úplne bezpečné pre vyvíjajúci sa plod. Predtým panoval názor, že tehotná žena by nemala užívať žiadne lieky, čo sa teraz pomaly mení. Sú lieky, ktoré sú veľmi nebezpečné, ktoré by sa rozhodne podávať nemali, no sú aj lieky, ktorých bezpečnosť je pomerne vysoká, aj keď nie stopercentne bezpečná. Liečba depresie v tehotenstve je vždy klinickou výzvou, mala by sa vykonávať s prihliadnutím na bilanciu ziskov a strát, ktoré môžu byť spojené ako s podávaním liekov, tak aj s neliečením depresie. Spolupráca psychiatra s pôrodníkom, ktorý má na starosti tehotenstvo pacientky, je vždy veľmi dôležitá
Sú prípady depresie počas tehotenstva a popôrodnej depresie bežné?
Vždy musíte mať na pamäti, že tehotenstvo, na rozdiel od všeobecného presvedčenia, nie je pre ženu ochrannou dobou. Najväčšie riziko vzniku afektívnych porúch v živote ženy prináša tehotenstvo a perinatálne obdobie. Popôrodné a perinatálne depresie sú často veľmi ťažké depresie, ktoré by mali byť absolútne liečené odborníkmi.
Prečo?
Pretože sa vyhrážajú nielen samovraždou, ale v extrémnych prípadoch aj zabitím novorodencov. Ide o mimoriadne trpiace ženy, ktoré sa niekedy hanbia povedať o svojich príznakoch, pretože okolie očakáva, že matka by mala byť šťastná a starať sa o svoje dieťa. Tieto ženy vyžadujú dodatočnú podporu a rozhodnutie psychiatra o začatí liečby by sa malo robiť s mimoriadnou opatrnosťou, pretože treba brať ohľad nielen na bezpečnosť dieťaťa, ale aj matky, aby mala pacientka šancu zažiť materstvo. naplno a v depresii na to nie je sanca. Existujú lieky, ktoré možno vybrať tak, aby poskytovali optimalizovanú liečbu perinatálnej depresie.
Môže to byť ťažké. Niektoré ženy môžu mať obavy z účinkov liekov počas tehotenstva a môžu sa rozhodnúť odložiť liečbu až do pôrodu.
Áno, ale niektoré z týchto žien sú v takom hroznom stave, že sa radšej nevzdajú ani tak strachu, ako bezmocnosti a presvedčenia, že nedúfajú v zlepšenie svojho stavu. Väčšinou sa v takýchto situáciách snažíme prediskutovať situáciu nielen s pacientom, ale aj s otcom dieťaťa
No a čorozhoduje o zavedení farmakologickej liečby u tehotnej pacientky?
Rozhodnutie o začatí farmakoterapie by sa malo prijať spoločne. Vždy zvažujeme pre a proti, čo sa môže stať, ak podáme lieky a ak liečbu prestaneme užívať. Dôležitá je aj spolupráca s psychoterapeutom či pôrodníkom. Najmä interdisciplinárnou liečbou sa môže pacientka vyliečiť z naozaj ťažkej depresie a nechať ju užívať si materstvo. Výskyt duševných porúch počas tehotenstva by vás mal napríklad vyzvať, aby ste sa objednali k psychiatrovi. Aj pôrodníci sú v tomto smere edukovaní a pri monitorovaní tehotenstva povinne vykonávajú tzv Edinburská škála depresie, čo je druh skríningu na diagnostiku porúch nálady v tehotenstve. Samozrejme, na diagnostiku depresie to nestačí, ale lekárovi to signalizuje, že tento pacient je ohrozený a mal by byť odoslaný k špecialistovi.
Suma sumárum – každý, kto pociťuje pretrvávajúcu depresívnu náladu, smútok alebo bezmocnosť, by sa mal poradiť s lekárom?
Myslím, že toto je najlepšia metóda. Použijem prirovnanie, na ktoré sa odvolávajú aj onkológovia. Mnoho žien si pri samovyšetrení dokáže nahmatať hrčku v prsníku. Kým idú k onkológovi, čítajú si na internete, rozmýšľajú, kontrolujú, rozmýšľajú, či nejde o rakovinu a čas plynie. Toto je extrémne prirovnanie, pretože rakovina je desivá, no na depresiu sa dá aj zomrieť. Depresia najprv nebolí, ale potom bolí neustále, bolia emócie, niekedy aj telo. Môže spôsobiť obrovské utrpenie, dokonca utrpenie, ktoré vedie k samovražde. Určite mnohé prípady horšej pohody a nízkej nálady nie sú depresiou a nevyžadujú si intenzívnu liečbu, diagnostika depresie sa niekedy nadužíva. Medzi nimi však môže byť niekto, komu správna diagnóza a včasná liečba zachráni zdravie a niekedy aj život.
Čo by ľudia s depresiou mali vedieť?
V prvom rade sa nebojte lekárov pýtať otázky. Neexistujú žiadne hlúpe otázky. Je naozaj lepšie opýtať sa lekára, ako si sám hľadať informácie na internete a urobiť si vlastný výklad týchto poznatkov. Nemali by to robiť najmä pacienti, ktorí majú vysokú mieru úzkosti, aby sa ich strach ešte viac neposilnil. Pacienti by tiež mali vedieť, že depresia je bežné ochorenie, ktoré nemožno podceňovať a môže viesť k invalidite, ale že sa dá úspešne liečiť a vy sa môžete vrátiť do svojho súčasného života.
Majú pacienti strachvýskyt vedľajších účinkov môže odmietnuť farmakologickú liečbu?
Pacienti sa toho veľmi boja, preto je veľmi dôležité poučiť sa o tom, čo sa stane s antidepresívami a ako sa vysporiadať s vedľajšími účinkami. Existuje skupina častých nežiaducich účinkov, ktoré sa vyskytujú často a pacient na ne musí byť pripravený, aby sa nezľakol a liečbu neprerušil. Ak má pacient tieto poznatky, jeho úzkosť bude nižšia, čo následne môže výrazne zlepšiť spoluprácu v terapeutickom procese.
Aké sú príznaky?
Závisí od skupiny liekov, ale keď hovoríme napríklad o populárnych SSRI, najčastejšie ide o akcie súvisiace s gastrointestinálnym traktom, napríklad nevoľnosť, niekedy vracanie, riedka stolica, ťažkosti v bruchu, niekedy nadmerná ospalosť, závraty, bolesť hlavy, sucho v ústach. Toto sú najčastejšie vedľajšie účinky a zvyčajne nie sú nebezpečné, ale spôsobujú vám nepohodlie. Ak pacient vie, že asi po 7-10 dňoch zmiznú a ak nie sú veľmi závažné, je schopný ich prečkať.
Čo ak pacient stále nedokáže zvládnuť závažnosť týchto symptómov?
U niektorých pacientov môže byť citlivosť na určité mechanizmy účinku lieku väčšia, preto nemá zmysel nútiť pacienta nasilu a niekedy bude potrebné liek zmeniť. Ideálnym výberom antidepresíva by mal pacient pocítiť len priaznivé účinky jeho užívania a nepociťovať žiadne vedľajšie účinky. V niektorých zložitých klinických situáciách je niekedy potrebné voliť menšie zlo a po konzultácii s pacientom akceptovať nejaký druh nežiaducich účinkov za cenu výrazného zlepšenia jeho psychického stavu, vrátane napríklad minimalizácie rizika samovraždy. .
Veľa sa hovorí o sexuálnej dysfunkcii v dôsledku užívania antidepresív. Je pravda, že to môže byť aj 20-30 percent? pacienti?
Áno, najmä SSRI spôsobujú sexuálnu dysfunkciu u žien aj mužov. Je to tiež vedľajší účinok, ktorý by sa mal hlásiť. Žiaľ, pacienti aj lekári sa o tom niekedy hanbia rozprávať. Takže ak sa o tom bude vyhýbať lekár, tým menej bude pacient. Nezabúdajte však, že anhedónia môže ovplyvniť aj sexuálnu sféru a v dôsledku liečby sa libido zlepšuje spolu so všetkými ostatnými príznakmi depresie, samozrejme je to príznak uzdravenia.
A ak všetky symptómy depresie zmiznú a sexuálna dysfunkcia zostane?
Ak po farmakologickom zásahu zmiznú všetky symptómy a pacient udáva sexuálnu dysfunkciu, môže to znamenať, že sme si ich spôsobili našou liečbou a treba to s pacientom prediskutovať. K človeku pristupujeme „ako k celku“, neriešime „fragment“ jeho blaha. Našou úlohou je vybrať liek tak, aby bol všeobecný pocit dobrého fungovania. Očakáva sa, že sa pacient vráti do normálu, a ak je možné upraviť liečbu tak, aby liečila depresiu a nezhoršila sexuálne funkcie, malo by sa to urobiť. Samozrejme, treba mať na pamäti, že sexuálna dysfunkcia môže byť spôsobená úplne inými príčinami, ktoré nesúvisia s depresiou alebo užívaním psychofarmák.
Potom už len klesá libido? Ako je to s erekciou u mužov?
Väčšinou ide o pokles libida, no ženy majú problém dosiahnuť aj orgazmus, muži majú erektilnú dysfunkciu. Stojí za to upozorniť pacientov, že ak sa objavia takéto nežiaduce účinky liekov, mali by to byť hlásené lekárovi.
Ďakujeme za rozhovor
Expert
MUDr.Małgorzata Urban-Kowalczyk, PhDVedúci Oddelenia diagnostiky a pozorovania Ústrednej fakultnej nemocnice Lekárskej univerzity v Lodži. Odborný asistent na Katedre afektívnych a psychotických porúch Lekárskej univerzity v Lodži. Psychiater, zaoberá sa klinickou a vedeckou prácou. Vysokoškolský pedagóg, autor mnohých vedeckých publikácií.
O autorovi
Marcelina DzięciołowskaRedaktor dlhé roky spojený s medicínskym priemyslom. Špecializuje sa na zdravie a aktívny životný štýl. Súkromná vášeň pre psychológiu ju inšpiruje, aby sa v tejto oblasti venovala náročným témam. Autor série rozhovorov z oblasti psychoonkológie, ktorých cieľom je budovanie povedomia a búranie stereotypov o rakovine. Verí, že správne mentálne nastavenie dokáže zázraky, preto presadzuje odborné znalosti založené na konzultáciách s odborníkmi.