Prenatálna chirurgia je relatívne nová oblasť medicíny. Jeho účelom je vykonať operáciu na plode vnútri tehotnej maternice. Takéto liečby mu zachraňujú život alebo mu dávajú šancu vyhnúť sa ťažkému postihnutiu po narodení. Existuje len niekoľko typov zdravotných stavov a vrodených chýb, ktoré možno liečiť technikami prenatálnej chirurgie. Výber tejto metódy liečby si zakaždým vyžaduje rovnováhu medzi potenciálnymi prínosmi pre plod a rizikom komplikácií. Ako sa vykonáva vnútromaternicová operácia? V ktorých prípadoch sú indikované? Aké sú komplikácie?
Prenatálna chirurgiaalebofetálna chirurgiaje relatívne mladé odvetvie medicíny. Prvé prenatálne chirurgické zákroky sa robili na zvieracích plodoch. Umožnili počiatočný vývoj chirurgických techník, ktoré sa potom použili pri liečbe ľudských plodov.
Prvú úspešnúvnútromaternicovú operáciuvykonal Dr. Michael Harrison v roku 1981 v Kalifornii. Zákrok spočíval v implantácii špeciálneho katétra (tzv. veziko-amniotický skrat) umožňujúceho odtok moču u plodu s vrodenou hydronefrózou
Odvtedy došlo k intenzívnemu vývoju a zdokonaľovaniu chirurgických techník, ktoré umožňujú dosahovanie stále lepších výsledkov pri súčasnom znižovaní rizika komplikácií.
Postupne sa rozširuje aj zoznam chorôb, pri ktorých je použitie prenatálnej chirurgie spojené so zlepšením prognózy v súvislosti so začatím liečby až po narodení dieťaťa
Rozvoj fetálnej chirurgie ide ruka v ruke s neustálym zdokonaľovaním metód prenatálnej diagnostiky. Dostupnosť lepších a lepších zobrazovacích techník plodu umožňuje včasnú a presnú diagnostiku ochorení plodu.
Rozvoj prenatálnej diagnostiky umožňuje postupné zavádzanie kritérií na rozlíšenie tých prípadov, v ktorých je intrauterinný zákrok prínosom
Prenatálna chirurgia: indikácie liečby
V súčasnosti je väčšina ochorení plodu diagnostikovaná počas prenatálnych vyšetrení. Mali by ste si však uvedomiť, že len niektoré z nich môžu a mali by byť liečené technikami prenatálnej chirurgie.
Zásahvnútromaternicová liečba sa vykonáva len vtedy, keď dáva šancu získať lepšie výsledky ako implementácia postnatálnej terapie.
Aké choroby teda podliehajú kritériám na zaradenie do tohto typu terapie?
- Małowodzie
Príliš málo plodovej vody je indikáciou jedného z jednoduchších prenatálnych chirurgických zákrokov, tzv. amnio infúzia. Spočíva v prepichnutí plodovej dutiny špeciálnou ihlou a podaní primeraného množstva náhradnej plodovej vody
Ide o pomerne jednoduchý spôsob, ako zabrániť vážnym následkom oligohydramniónu, ako napr. pľúcna hypoplázia (nedostatočný rozvoj).
Tento postup je len druh symptomatickej liečby, ale umožňuje predĺžiť tehotenstvo a zvýšiť šancu na správny vývoj plodu.
- Defekty neurálnej trubice
Jedným z najčastejších defektov v prenatálnej chirurgii je meningeálna hernia, dôsledok spina bifida. V tomto stave sa chrbtica neuzavrie a miecha zostane odkrytá a vystavená plodovej vode.
Následky defektu sú veľmi vážne - zahŕňajú okrem iného hydrocefalus, paralýza, poruchy nervového systému
Uzavretie rázštepu sa vykonáva na otvorenej maternici aj pomocou endoskopických techník (pozri časť 3). Prognóza po operácii závisí od lokalizácie hernie a stupňa poškodenia miechy. Mali by ste si byť vedomí toho, že hoci takáto operácia znižuje účinky rozvoja defektu, nezaručuje úplné zotavenie.
- Srdcové chyby
Veľká väčšina vrodených srdcových chýb vyžaduje operáciu až po narodení dieťaťa. Výnimky pre prenatálnu chirurgiu zahŕňajú, ale nie sú obmedzené na, chlopňové defekty, ako je závažné zúženie pľúcnej alebo aortálnej chlopne. Operácia spočíva v ich rozšírení pomocou stentov - malých hadičiek, ktoré umožňujú prietok krvi.
- Poruchy močového systému
Obštrukčná choroba močových ciest je porucha, pri ktorej je blokovaný odtok moču. Výsledkom je zadržiavanie moču v obličkách (hydronefróza) a oligohydramnión (pretože plodová voda sa tvorí z moču plodu). Chirurgický zákrok zahŕňajúci implantáciu veziko-amniotického katétra umožňuje odtok moču a zabraňuje poškodeniu obličiek.
- Vrodená cystická adenomatóza pľúc
Tento defekt s komplikovaným názvom spočíva v tvorbe veľkých cýst v pľúcach, ktoré stláčajú normálny parenchým pľúc a brzdia ich fyziologický vývoj. Intrauterinná liečba zahŕňa implantáciu katétra (podobného predchádzajúcemusub-point), umožňujúci odtok obsahu cysty do amniovej dutiny. Pľúca potom získajú ďalší priestor, roztiahnu sa a môžu sa ďalej rozvíjať.
- Diafragmatická hernia
Rozvoj bránicovej hernie spôsobuje, že brušné orgány sa posúvajú cez otvor v bránici do hrudníka. Je tam tlak na srdce, mediastinálne štruktúry a je obsadený priestor, kde by sa mali vyvíjať pľúca.
Prenatálna liečba tohto defektu zahŕňa umiestnenie nafúknutého balónika do priedušnice, ktorý blokuje odtok tekutiny do pľúc. Jeho zastavením sa pľúca zväčšia na objeme, majú šancu „odtlačiť“ brušné orgány a majú väčšiu šancu na správny vývoj.
- Nádory
Prenatálne operácie na odstránenie nádorov sa vykonávajú vtedy, keď ohrozujú správny priebeh tehotenstva alebo život plodu. Toto je pomerne zriedkavá situácia.
Medzi najčastejšie operované nádory patria sakrálne teratómy. Ich charakteristickým znakom je bohatá vaskularizácia. Veľké množstvo krvi napumpované do ciev nádoru dodatočne zaťažuje srdce plodu a môže v krajnom prípade viesť k zlyhaniu krvného obehu. Takéto prípady vyžadujú chirurgické odstránenie nádoru.
- Syndróm plodovej vody
Syndróm amniotického pruhu predstavuje riziko ťažkej deformácie až amputácie celých končatín alebo ich distálnych fragmentov. Tu sa kúsky amniotickej membrány ovíjajú okolo častí plodu. Techniky prenatálnej chirurgie umožňujú prestrihnutie a odstránenie pásikov, pričom sa plodu umožní správny vývoj.
- Vnútromaternicové transfúzie krvi
Podanie krvi do fetálnej pupočnej žily bolo jedným z prvých prenatálnych ošetrení. Hlavnou indikáciou pre intrauterinnú transfúziu bolo hemolytické ochorenie novorodenca spôsobené sérologickým konfliktom
V súčasnosti dostupná diagnostika a prevencia sérologického konfliktu viedli k zníženiu frekvencie vnútromaternicových transfúzií krvi. Stále však zostávajú účinnou liečbou novorodeneckej anémie.
- Ste alth Team
Pri uvádzaní indikácií pre prenatálnu chirurgiu treba spomenúť aj patológiu dvojčiat, nazývanú Twin-to-Twin Transfusion Syndrome (TTTS).
Tento stav sa vyvíja pri jednobunkových tehotenstvách a pozostáva z porúch placentárnej cirkulácie. Výsledkom je nadmerný únik krvi do jedného z plodov.
Plod „príjemca“ dostáva veľké množstvoobjem krvi, čo vás vystavuje riziku vzniku polyhydramniónu a srdcového zlyhania. Plod „darujúci“ krv jej má príliš málo.
Použitie laserovej koagulácie (uzavretia) cievnych spojov dáva šancu na vyliečenie asi v 60 % prípadov oboch plodov a vo viac ako 80 % aspoň jedného z nich.
Prenatálna chirurgia - priebeh a techniky zákrokov
V oblasti prenatálnej chirurgie existuje niekoľko techník. Každý z nich sa vyznačuje iným spektrom použitia a iným rizikom pooperačných komplikácií
V súčasnosti je trendom upúšťania od rozsiahlych chirurgických výkonov a zvyšuje sa dôraz na techniky fetoskopickej a miniinvazívnej chirurgie. Medzi základné fetálne chirurgické zákroky patria:
- Otvorená operácia maternice
Prvé prenatálne chirurgické zákroky boli vykonané po laparo- a hysterotómii (prerezanie brušnej steny a maternice) tehotnej ženy
Po prístupe k plodu bol vykonaný výkon, následne bola doplnená chýbajúca plodová voda, maternica bola zošitá a brušná stena uzavretá. Išlo o rozsiahlu operáciu s rizikom viacerých výrazných komplikácií. V súčasnosti sa tento typ zákroku vykonáva čoraz menej často – postupne ho nahrádzajú menej invazívne techniky
Medzi základné problémy spojené s týmto typom operácie patrí výrazné zvýšenie rizika predčasného pôrodu a nutnosť vykonávať cisársky rez (ako v popôrodnom období, tak aj pri všetkých nasledujúcich pôrodoch). Operácie vyžadujúce hysterotómiu sa najčastejšie vykonávajú medzi 20. a 30. týždňom tehotenstva.
- Fetoskopická operácia
Vzhľadom na rozsah a riziko komplikácií otvorených výkonov maternice sa hľadali nové, menej invazívne chirurgické techniky
Technologický vývoj umožnil vyvinúť metódy fetoskopickej chirurgie, teda endoskopickej chirurgie plodu. Umožňujú vykonávať zákroky s použitím špeciálneho zrkadla vloženého do brucha matky.
Plod je vizualizovaný kombináciou snímok z kamier namontovaných na konci zrkadla a dodatočných pohľadov z ultrazvukového prístroja.
Fetoskopická chirurgia je spojená s nižším rizikom predčasného pôrodu a perioperačnej infekcie.
Tiež umožňuje tehotnej žene rýchlejšie sa zotaviť.
Táto technika si vyžaduje prítomnosť vhodne kvalifikovaného personálu.
Mali by ste si tiež uvedomiť, že nie všetky defekty sa dajú korigovať endoskopicky. Dnes jedno z najbežnejších použitífetoskopické operácie sú poruchy prekrvenia placenty (napr. syndróm krádeže – pozri bod 2).
- Ihlové techniky
Najmenej invazívne zákroky sú zákroky vykonávané ihlou, pod neustálou kontrolou zobrazovacích testov (zvyčajne ultrazvuk). Táto technika sa používa okrem iného. na odber alebo podanie plodovej vody (amniocentéza / amniocentéza) a na vnútromaternicové transfúzie krvi
Prenatálna chirurgia – a čo ďalej?
Prenatálna chirurgia je jediný zákrok, ktorý umožňuje úplné zotavenie plodu len v niekoľkých prípadoch. Vnútromaternicová operácia je oveľa častejšie prvým z mnohých štádií liečby.
Hlavným cieľom prenatálnych procedúr je umožniť ukončenie tehotenstva a pripraviť plod na ďalšie štádiá terapie
Dobrým príkladom sú defekty močového systému, pri ktorých je dočasným riešením prenatálna implantácia veziko-amniotického katétra, umožňujúceho správny vývoj obličiek a prevenciu nezvratných komplikácií.
Konečná korekcia anatomického defektu, ktorý je príčinou porúch odtoku moču, sa robí po narodení
Prenatálna chirurgia – výhody vs. riziká
Indikácie pre prenatálnu chirurgiu uvedené v bode 2 naznačujú široké možnosti jej aplikácie pri rôznych typoch vrodených chorôb. Treba si však uvedomiť, že ide len o časť z vyššie uvedených prípadov defekty je možné operovať vnútromaternicovo
O kvalifikácii na takýto zákrok rozhoduje tím odborníkov (gynekológ-pôrodník, neonatológ, genetik, anestéziológ) v úzkej spolupráci s matkou dieťaťa
Prioritou je vždy bezpečnosť a ochrana zdravia tehotnej ženy. Je potrebná hĺbková analýza rizika možných komplikácií pri prebiehajúcich aj budúcich tehotenstvách.
Osobitným problémom je aj implementácia techník prenatálnej chirurgie u juvenilných malformácií, kde určenie hranice akceptovateľného rizika môže byť veľmi ťažké rozhodnutie
Budúcnosť prenatálnej chirurgie
Postupný rozvoj prenatálnej chirurgie vyvoláva otázky o budúcnosti a smerovaní jej vývoja. Budú sa operácie plodu vykonávať v niektorej poľskej nemocnici? Aká je šanca, že stále viac a viac stavov a vrodených chýb bude mať nárok na takéto postupy?
Pokrok v oblasti vybavenia a technológie prebieha veľmi rýchlo. Na plné využitie tohto potenciálu je však potrebné primerané finančné náklady a neustále zvyšovanie kvalifikácie zdravotníckeho personálu. Potrebný je aj kvalitný klinický výskum, ktorý určuještandardy pre použitie prenatálnej chirurgie pri špecifických skupinách chorôb
Napriek technologickému pokroku si rozhodovanie o chirurgickej prenatálnej liečbe vyžaduje veľkú opatrnosť a obozretnosť. Stále hľadáme spôsoby, ako sa vyhnúť najčastejšej komplikácii týchto zákrokov, ktorou je predčasný pôrod.
Kým sa nevyvinú plne účinné metódy jej prevencie, využitie prenatálnej chirurgie zostane (až na malé výnimky) obmedzené na liečbu letálnych defektov.
Najväčšie vyhliadky na rozvoj sú v minimálne invazívnych technikách, ktoré znižujú riziko komplikácií matky aj plodu.
O autorovi
Krzysztof BialaziteŠtudent medicíny na Collegium Medicum v Krakove pomaly vstupuje do sveta neustálych výziev práce lekára. Zaujíma sa najmä o gynekológiu a pôrodníctvo, pediatriu a medicínu životného štýlu. Milovník cudzích jazykov, cestovania a horskej turistiky.
Prečítajte si viac článkov od tohto autora