Opuch plodu nie je špecifickým ochorením. Ide o predsignálny príznak celej škály vývojových abnormalít plodu, sprevádzaný prítomnosťou izolovaných alebo generalizovaných transudátov a/alebo edémov fetálnych a popôrodných tkanív, ktoré vznikajú počas vnútromaternicového života. Aké sú príznaky fetálneho edému? Aký je postup a prognóza?

Opuch plodumôže tiež naznačovať prítomnosť úniku do niektorej z telových dutín alebo celkový opuch. V takejto situácii prítomnosť edému placenty a podkožného tkaniva, ako aj prítomnosť exsudátov do peritoneálnej dutiny (ascites), pohrudnice (pleurisy) a osrdcovníka.

Frekvencia fetálneho edému sa odhaduje od 1: 1 500 do 1: 7 000 pôrodov.

Tu stojí za zmienku, že fetálny edém je častejšie diagnostikovaný v referenčných ultrazvukových centrách, do ktorých sú odosielané pacientky s podozrením na vývojové anomálie plodu

Opuch plodu: príčiny

Tvorba opuchov plodových tkanív a exsudácia do telových dutín môže byť spustená niekoľkými rôznymi patomechanizmami. Medzi najdôležitejšie z nich patrí zvýšený tlak v žilovom systéme, znížená syntéza alebo strata bielkovín, zvýšená priepustnosť kapilár a lymfatická obštrukcia.

Šanca na prežitie je len asi tucet až dvadsať percent plodov, u ktorých je možné v prenatálnom období určiť príčinu edému a účinne ju liečiť.

Zvýšený tlak v žilovom systéme je zvyčajne príznakom obehového zlyhania, ktoré je výsledkom dysfunkcie srdca plodu, jeho vývojovej chyby alebo zlyhania v priebehu ťažkej anémie alebo myokarditídy.

Okrem toho môže byť zvýšenie venózneho tlaku výsledkom tlaku na cievu nádorom (napr. hemangióm pečene) alebo prítomnosti krvnej zrazeniny v dolnej dutej žile.

Vrodené chyby alebo ochorenia pečene a obličiek plodu vedú k zníženiu syntézy bielkovín a ich nadmernej strate, čo má za následok zníženie onkotického krvného tlaku a tvorbu edémov

Ďalším dôležitým patomechanizmom je zvýšenie priepustnosti kapilár v dôsledku ťažkej chronickej hypoxie, ktorá môževyskytujú sa napr. v priebehu infekcie.

Lymfatická obštrukcia, často pozorovaná pri Turnerovom syndróme, môže na jednej strane spôsobiť opuch tkaniva plodu a na druhej strane charakteristické lymfatické cysty na krku.

Okrem toho môže byť opuch plodu dôsledkom prítomnosti cievneho presakovania v arteriovenóznych fistulám alebo syndrómu kradnutia dvojčiat.

Pri tomto syndróme je plod darcu obmedzený vo vnútromaternicovom vývoji a má polyhydramnión, zatiaľ čo plod príjemcu je hyperhydratovaný – má znaky generalizovaného edému a má polyhydramnión.

Tieto zmeny sú výsledkom objemového preťaženia plodu príjemcu a prítomnosti kongestívneho zlyhania srdca
Existuje mnoho chorôb, ktoré sprevádzajú fetálny edém. Sú uvedené nižšie.

1. Kardiovaskulárne príčiny

Vývojové chyby

  • nedostatočný rozvoj ľavej komory
  • bežný atrioventrikulárny kanál
  • nedostatočný rozvoj pravej komory
  • defekt predsieňového septa
  • defekt komorového septa
  • jednokomorové srdce
  • transponovať veľké plavidlá
  • tetralógia Fallot
  • Ebsteinova chyba
  • predčasné uzavretie foramen ovale alebo ductus arteriosus
  • bežný arteriálny kmeň
  • regurgitácia pľúcnych chlopní
  • Subendokardiálna fibroelastóza

Tachykardia

  • atriálny flutter
  • paroxyzmálna predsieňová tachykardia
  • Wolff-Parkinson-Whiteov syndróm
  • supraventrikulárna tachykardia

Brachyarytmia
Iné arytmie
Arteriovenózne fistuly

  • neuroblastóm
  • sakrálny teratóm
  • veľké hemangiómy plodu a pupočnej šnúry
  • chorioangióm

Krvné zrazeniny a tesnenie ciev

  • oklúzia dolnej dutej žily, portálnej žily, femorálnych žíl, obličkových žíl

Rabdomyosarkóm srdca
Iné rakoviny srdca
Kardiomyopatie

2. Chromozomálne defekty

Monozómia 45 X
Trizómia 13, 18, 21
Turnerov syndróm (mozaika 45 X0, 46 XX)
Triploidia
Iné anomálie

3. Kostné dysplázie

Fatálny trpaslík
Hypofosfatázia
Osteogenesis imperfecta
Achondrogenesis
Vrodená stuhnutosť kĺbov

4. Viacpočetné tehotenstvo

Syndróm krádeže dvojčiat
Bezkartové dvojča

5. Hematologické príčiny

Fetálny a materinský únik
Krvácanie do telových dutín
Alfa-talasémia
Nedostatok glukózo-6-fosfatázy
Iné defektyenzymatické červené krvinky
Hemofília A

6. Metabolické choroby

Gaucherova choroba
Gangliosidóza GM1

7. Infekcie

Parvovírus B19
Cytomegália
Toxoplazmóza
Syfilis
Herpes typu 1
Rubeola
HepatitídaLeptospiróza

8. Poruchy pľúc

Diafragmatická hernia
Vrodené cystické ochorenie pľúc
Teratóm mediastína
Hypoplázia pľúc
Pľúcny hemangióm
Sekvestrácia pľúc obštrukcia
Bronchiálne cysty

9. Poruchy pečene

Kalcifikácia pečene
Fibróza pečene
Cystické ochorenie pečene
Biliárna obštrukcia
Familiárna cirhóza

10. Poruchy močového systému

striktúra uretry, atrézia uretry
Zadná uretrálna chlopňa
Vrodený nefrotický syndróm
Syndróm sušenej slivky
Spontánne prasknutie močového mechúra

11. Gastrointestinálne defekty
Atrézia čriev
Torzia čreva
Duplikácia gastrointestinálneho traktu
Nedefinovaný obrat gastrointestinálneho traktu
Meconium peritonitis

12. Materské príčiny

Nevyvážená ťažká cukrovka
Ťažká anémia
Hypoproteinémia
Tecaluteínové cysty

13. Iatrogénne príčiny

Uzavretie arteriálneho vývodu po podaní indometacínu

Opuch plodu: diagnóza

Generalizovaný opuch plodu možno identifikovať ultrazvukovým vyšetrením. Citlivosť tejto štúdie pri diagnostike tejto patológie dosahuje 100%. Navyše väčšina diagnóz sa robí počas rutinného skríningu.

Medzi typické znaky rozvinutej formy generalizovaného fetálneho edému patrí:

  • hyperplacentóza, t.j. zhrubnutie placenty nad 4 cm
  • zhrubnutie podkožného tkaniva väčšie ako 5 mm
  • tekutina v peritoneálnej dutine
  • pleurálny výpotok
  • tekutina v perikardiálnej dutine
  • polyhydramnios, ktorý sa vyskytuje asi u 50-75 % plodov s touto patológiou.

Je jednou zo základných príčin predčasných pôrodov vyskytujúcich sa takmer vo všetkých prípadoch.

Fetálny edém možno diagnostikovať pri výraznom stupni transudácie do dvoch telových dutín alebo prítomnosti transudátu v jednej telovej dutine a opuchu podkožného tkaniva.

Prítomnosť generalizovaného edému podkožného tkaniva je prognosticky negatívny faktor

Prítomnosť izolovaného peritoneálneho exsudátu je najčastejšie spojená s vývojovými abnormalitami v močovom alebo gastrointestinálnom trakte. Prognóza v týchto prípadoch je lepšia a manažmentzávisí od diagnózy základnej príčiny edému.
Izolovaný pleurálny výpotok je najčastejšie spojený s lymfatickými abnormalitami a je tvorený nahromadenou lymfou.

Stojí za to vedieť, že skorý nástup zmien a koexistencia pleurálneho výpotku s inými príznakmi generalizovaného edému sú nepriaznivé.

Priaznivejšia prognóza je jednostranný a remisný výpotok. Prítomnosť tekutiny v pleurálnych dutinách plodu s generalizovaným edémom je obzvlášť dôležitá - je spojená s rizikom pľúcnej hypoplázie.

Na záver je vhodné dodať, že izolovaný perikardiálny výpotok môže byť prvým, prodromálnym príznakom kardiogénneho generalizovaného edému.

Fetálny edém: Diferenciálna diagnostika

V diferenciálnej diagnostike sa používajú tieto skupiny testov:

  • fetálny ultrazvuk
  • biochemické a sérologické testy matky
  • testovanie plodovej vody
  • testovanie vzorky krvi plodu.
Dôležité

Napriek tomu, že je možné vykonať toľko diagnostických testov, je často nemožné zistiť príčinu opuchu plodu.

Navyše, vzhľadom na skutočnosť, že prakticky všetky plody s idiopatickým edémom odumierajú vnútromaternicovo alebo bezprostredne po pôrode, je mimoriadne dôležité vykonať dôkladnú pitvu, ktorá môže v prípade opakovaného výskytu viesť k lekárskej starostlivosti tejto patológie v ďalšom tehotenstve.

Ultrazvukové vyšetrenie okrem hodnotenia závažnosti edému umožňuje vylúčenie iných súčasne sa vyskytujúcich štrukturálnych defektov

Mali by sa vykonať kompletné štúdie anatómie plodu s osobitným dôrazom na anatómiu srdca, intrakardiálny prietok krvi a parametre cievneho prietoku krvi.

Koexistencia fetálneho edému a jeho štrukturálnych defektov výrazne zhoršuje prognózu.

V prípade prítomnosti generalizovaného edému plodu sa odporúča vykonať sérologické testy tehotnej ženy, aby sa vylúčila prítomnosť protilátok, ktoré môžu spôsobiť hemolytické ochorenie plodu

Netreba zabúdať ani na ďalšie sérologické testy ako VDRL (test na infekciu syfilisom), rubeolu, toxoplazmózu, parvovirózu a testy na cytomegalovírus.

V špeciálnych situáciách, pri opakovaných edémoch plodu v nasledujúcich tehotenstvách, je vhodné vykonať HLA histokompatibilnú analýzu rodičov - vysoká poddajnosť antigénu môže spôsobiť edémgeneralizované plody.

Ak je fetálny edém diagnostikovaný v prvej polovici tehotenstva, v ďalšej diagnostike sa robia testy plodovej vody - vďaka bunkám, ktoré obsahuje, je možné posúdiť karyotyp plodu

Okrem toho môžete posúdiť koncentráciu alfa-fetoproteínu v plodovej vode (používa sa na posúdenie výskytu štrukturálnych defektov plodu), vykonať jeho kultiváciu a pri podozrení na metabolické defekty - vykonať testy pre enzymatické defekty.

Diagnóza fetálneho edému po 24 týždňoch tehotenstva znamená, že diagnóza tejto patológie je založená na hodnotení fetálnej krvi získanej punkciou cievy plodu.

Na odobratej vzorke krvi by sa mali vykonať nasledujúce testy:

  • morfológia s náterom a krvnými doštičkami
  • genetické testy (karyotyp, prípadne metabolické testy)
  • test koncentrácie bielkovín
  • proteinogram
  • hodnotenie koncentrácie protilátok IgM
  • izolácia genómu parvovírusu pomocou PCR
  • pri podozrení na alfa talasémiu – analýza reťazca hemoglobínu

Opuch plodu: liečba

Určenie etiologického faktora, ktorý viedol k fetálnemu edému nepochybne ovplyvňuje ďalší manažment a prognózu

Plody s izolovaným ascitom alebo pleurálnym výpotkom majú zvyčajne dobrú prognózu.

Silný opuch spôsobený anémiou tiež ponúka šancu na uzdravenie.

V takejto situácii sa vykonávajú viacnásobné transfúzie červených krviniek doplnené roztokom albumínu.

Šancu na prenatálnu liečbu majú aj plody s edémom v dôsledku srdcových arytmií.

Na druhej strane demonštrácia štrukturálnych anomálií srdca plodu je nepriaznivá

Ak nie je možné určiť príčinu fetálneho edému, je potrebné zvážiť jeho ukončenie v prvej polovici tehotenstva

V druhej polovici tehotenstva sa skúša prenatálna terapia

Na tento účel sa používajú transfúzie červených krviniek, antiarytmiká pri poruchách srdcového rytmu plodu, transfúzie albumínu alebo dekompresné punkcie pleurálnej a peritoneálnej dutiny plodu

Stojí za to vedieť, že v prípade nie veľmi pokročilých zmien edému možno uvažovať o skoršom ukončení tehotenstva (okolo 34 týždňov jeho trvania), ale zvyčajne sa kontraktilná aktivita maternice vyskytuje v skoršom štádiu.

Vzhľadom na nakoniec nepriaznivú prognózu nie je vhodné vykonávať cisársky rez z dôvodu hroziacej asfyxie.vnútromaternicové tkanivo plodu

Kategórie:

Tehotenstvo