Vysoký cholesterol je ľahké podceniť, pretože dlhodobo nespôsobuje žiadne príznaky. Môžeme s ním žiť roky a ani o tom nevieme. Kým nie je neskoro. Preto je také dôležité testovať hladinu cholesterolu, najmä LDL, pri každej možnej príležitosti – hovorí prof. dr hab. Maciej Banach, kardiológ, prednosta Kliniky preventívnej kardiológie a lipidológie Lekárskej univerzity v Lodži, predseda Poľskej lipidologickej spoločnosti
Pán profesor, LDL cholesterol sa niekedy nazýva tichý zabijak Poliakov. Koľko pravdy je v tomto prísloví?
Bohužiaľ, veľa. Ak zoberieme do úvahy napríklad štúdiu, ktorú sme zverejnili minulý rok na základe globálneho registra Global Burden of Disease, vychádza nám, že kardiovaskulárne ochorenia sú najväčším zabijakom na svete, sú zodpovedné za 40-50 percent. úmrtia.
Štatistiky ukazujú, že 75 percent. z týchto úmrtí bolo spôsobených kardiovaskulárnymi ochoreniami aterosklerotického pôvodu. Keď už hovoríme o ateroskleróze, stojí za to si uvedomiť, že cholesterol je kľúčovým prvkom aterosklerotického plátu. Je teda určite tichým zabijakom nielen Poliakov.
A prečo „tichý“?
Pretože s veľmi vysokými hladinami LDL cholesterolu môžete žiť roky a časom sa u vás neprejavia žiadne príznaky, ktoré by tomu nasvedčovali. Dá sa teda povedať, že ide o najzákernejší chorobný faktor v kardiológii. Pamätám si, že keď som bol ešte mladý lekár, často sme si hovorili, že hypertenzia je taký tichý zabijak. Pri diskusiách s pacientmi sme dôrazne zdôraznili potrebu venovať pozornosť špecifickým symptómom, ako sú bolesť hlavy, búšenie srdca, sčervenanie tváre a celková nevoľnosť – a odporučili sme im, aby si vždy zmerali krvný tlak, keď k tomu dôjde.
V prípade vysokého cholesterolu sa takéto príznaky nevyskytujú. A ak je dýchavičnosť, znížená tolerancia cvičenia, bolesti na hrudníku alebo bolesti končatín spojené s ochorením periférnych artérií, je to signál, že ateroskleróza je už veľmi pokročilá. Preto je také dôležité pravidelne, pri každej možnej príležitosti merať hladinu cholesterolu, najmä LDL cholesterolu, pretože je to veľmi prediktívne z hľadiska rôznych komplikácií ochorenia.kardiovaskulárne ochorenia a ich následky.
Prečo je ateroskleróza taká nebezpečná?
Ateroskleróza je chronické zápalové ochorenie tepien. Keď sa v ich stenách začnú hromadiť zápalové bunky a cholesterol, začne sa vytvárať plak a prietok krvi týmito cievami sa čoraz viac narúša. Ak sa pacient nelieči, plak sa stáva hrubším a hrubším, čo spôsobí zúženie alebo dokonca uzavretie tepny skôr či neskôr.
Miesto, do ktorého krv zásobuje túto cievu, je potom ischemické, čo môže mať za následok infarkt myokardu, mŕtvicu, kritickú ischémiu dolných končatín. Ak dostane infarkt mladý človek, u ktorého sa v dôsledku uzáveru priesvitu cievy nevyvinie kolaterálny obeh, ktorý by umožnil náhradné prekrvenie daného orgánu, môže byť smrteľný. Na druhej strane u starších ľudí má infarkt často vážne komplikácie, napríklad môže viesť k zlyhaniu srdca.
V Poľsku už máme takmer jeden a pol milióna ľudí so srdcovým zlyhaním. Preto by sme v každom štádiu mali urobiť všetko pre to, aby sme poruchy lipidov včas rozpoznali a včas ich liečili, pretože ak ich liečime správne, intenzívne, výrazne znižujeme hladinu LDL cholesterolu, dosahujeme dobré výsledky.
U nás platí pravidlo, že čím nižšie, tým lepšie a čím skôr, tým lepšie – teda čím nižšia je koncentrácia LDL cholesterolu a čím skôr sa to dosiahne, tým väčšie sú výhody. Ale nielen to: čím dlhšie zostaneme za terapeutickým účelom, tým lepšie. To môže viesť k regresii, inými slovami, k redukcii objemu aterosklerotického plátu a k ústupu aterosklerózy. Štúdie ukazujú, že aspoň päť rokov na terapeutickom cieli znižuje riziko akejkoľvek kardiovaskulárnej príhody o 25 %.
Najväčšou chybou lekárov v priebehu rokov bolo, že zanedbávali zvýšený LDL cholesterol u svojich pacientov, hovorili im, aby sa nebáli, a namiesto liekov im predpisovali diétu. Diéta je, žiaľ, vo väčšine prípadov neúčinná, pretože u mnohých ľudí je hladina cholesterolu taká vysoká, že zdravý životný štýl, teda diéta, cvičenie či chudnutie, už nestačí. Vtedy treba čo najskôr začať s liečbou, pretože dlhotrvajúci vysoký cholesterol je nezávislým rizikovým faktorom pre komplikácie ako srdcový infarkt, mozgová príhoda, srdcovo-cievna smrť, náhla srdcová smrť, ischémia, môže spôsobiť aj poruchy srdcového rytmu a mnohé, vlastne všetky možné komplikácie. ochorenie srdca.
Niekedy sa hovorí, že príliš vysoký cholesterol je viditeľný na nohách alebo na koži. Totosprávne?
Absolútne. Existujú dva typy takýchto zmien. Bolesti končatín môžu byť veľmi odlišného charakteru, pričom silné bolesti nôh objavujúce sa pri námahe, chôdzi a takzvaná intermitentná klaudikácia, t. j. potreba odpočinku pri chôdzi, pretože potom bolesť ustúpi, je veľmi charakteristickým príznakom symptomatickej periférna ateroskleróza, často v dôsledku vysokého LDL cholesterolu.
Takáto bolesť by sa nikdy nemala brať na ľahkú váhu, pretože môže vyplývať z postupného zužovania tepien, ktoré zásobujú krvou dolné končatiny. V takejto situácii je nevyhnutné dopplerovské ultrazvukové vyšetrenie dolných končatín, ktoré ukáže, či ide o príznak aterosklerózy, alebo bolesti súvisia s inerváciou či reumatickými ochoreniami. Cholesterolové usadeniny, tzv žlté chumáče, tie sa môžu hromadiť aj v koži, na viečkach, v medzifalangeálnych šľachách rúk či Achillových šľachách, ako aj na kolenách - ak to však vidíme, je to znak toho, že hladina LDL cholesterolu je veľmi vysoká a je veľmi, veľmi dlhá.
V tomto bode by sme si mali hneď myslieť, že máme dočinenia s rodinnou hypercholesterolémiou, teda geneticky podmienenou chorobou, pri ktorej, ak je chorá matka, bude choré aj každé druhé dieťa – dedí sa preto, lebo ako 50 percent. príležitosti. Človek s takýmito zmenami by mal čo najskôr navštíviť lekára a nechať si urobiť testy na cholesterol. Našťastie v dnešnej dobe statínov čoraz menej pozorujeme takéto typické hromadenie cholesterolu v šľachách či tesne pod kožou, aj keď samozrejme stále existujú takí pacienti, najmä v menších mestách, kde si nielen pacienti neuvedomujú to, ale často bohužiaľ aj lekári, ktorí príznaky ignorujú. Zatiaľ ide o symptómy, ktoré sú veľmi patognomické pre výskyt familiárnej hypercholesterolémie, inými slovami - ich detekcia u pacienta často postačuje na stanovenie presnej diagnózy.
Predpokladajme, že pacient urobil testy a výsledok ukazuje, že jeho hladina LDL cholesterolu je príliš vysoká. Čo ho mohlo prinútiť dosiahnuť takú úroveň?
Existujú dva hlavné dôvody. Prvá, primárna, je podmienená geneticky – už spomínaná rodinná hypercholesterolémia, kedy sa dieťa narodí so zvýšenou hladinou LDL cholesterolu a má ju počas života. V tomto prípade má veľký význam včasná diagnostika a čo najrýchlejšie nasadenie nefarmakologických opatrení a liečby, pretože vďaka tomu má takýto človek šancu na normálny, dlhý život a vyhnutie sa všetkým komplikáciám, ktoré s týmto ochorením súvisia. V priebehu familiárnej hypercholesterolémiepríznaky ako infarkt myokardu alebo cievna mozgová príhoda sa objavujú rýchlejšie ako u zdravých ľudí - aj v 2-4 dekáde života - ischemická choroba srdca sa vyskytuje oveľa častejšie ako u ľudí bez tohto ochorenia, čo sa môže prejaviť okrem iného intoleranciou záťaže a bolesť v hrudi. Riziko úmrtia je tiež vyššie.
Druhá príčina príliš vysokého LDL cholesterolu je sekundárna – najčastejšie ide o nevhodnú, príliš tučnú stravu, niekedy aj komorbidity či lieky. Väčšinou však s jedlom prijímame priveľa tukov – telo ich nedokáže metabolizovať a nadbytok sa hromadí na rôznych miestach, žiaľ, aj v tepnách a koronárnych cievach, čo vedie k poškodeniu endotelu a tvorbe aterosklerotického plátu.
Kto by teda mal mať krvné testy na vysoký cholesterol? Sú tiež štíhli ľudia?
V zásade by si takéto testy mal robiť každý a tvar tela či hmotnosť tu nehrá rolu. Každý môže trpieť familiárnou hypercholesterolémiou. Naše pozorovania ukazujú, že ľudia bez obezity či nadváhy, bez cukrovky či iných rizikových faktorov, často pravidelne športujúci, majú toto ochorenie oveľa častejšie. Možno nevedia, že sú geneticky predisponovaní k vysokým hodnotám LDL cholesterolu. Pokiaľ ide o všeobecnú populáciu, najmä ľudia nad 40 rokov by si mali aspoň raz ročne nechať vyšetriť hladinu LDL cholesterolu, aby sa zistilo, či je potrebný zásah.
Hlavne, že teraz máme program Prevencia 40plus - z pohľadu kardiológa nedokonalý, pretože v testoch sa posudzuje len celkový cholesterol, ale aj výsledok tohto testu môže naznačovať, že je potrebná hĺbková diagnostika. Inak vyzerá otázka testov u pacientov s už diagnostikovaným kardiovaskulárnym ochorením, vrátane tých po infarkte. Po začatí liečby im hladiny LDL cholesterolu kontrolujú každých 4-6 týždňov, kým nedosiahneme terapeutický cieľ, a potom každých šesť mesiacov.
Dá sa vysoký LDL cholesterol účinne liečiť?
Drog je samozrejme pomerne veľa a dúfam, že o chvíľu ich bude viac. Ide najmä o statíny. Ale bohužiaľ, neužívame ich v primeraných dávkach – najvyššie dávky statínov v Poľsku užíva menej ako päť percent pacientov, čo je obrovská chyba, pretože liečba príliš vysokého LDL cholesterolu nie je taká účinná, ako by mohla byť . Okrem toho takáto liečba chýba nielen v Poľsku.
Preto v poľských usmerneniach pre liečbu porúch lipidov silne zdôrazňujeme potrebu použitiaoptimálne, maximálne tolerované dávky statínov pacientom. Na dosiahnutie terapeutického cieľa sa pacientom predpisuje aj ezetimib, veľmi účinný liek, ktorý o 15-20 percent. znižuje hladinu LDL cholesterolu inhibíciou reabsorpcie cholesterolu z čriev a žlče. Existujú aj lieky novej generácie, vrátane inhibítorov PCSK9, ktoré inhibujú proteín PCKS9 zapojený do metabolizmu cholesterolu, a tie zase môžu znížiť hladinu LDL cholesterolu až o 60 percent.
O chvíľu sa objaví kyselina bempedia, ktorá je prekurzorom - je neaktívna vo svaloch a aktivuje sa až v pečeni, čo je mimoriadne dôležité z hľadiska vedľajších účinkov postatínu - týka sa to hlavne svalov . Tento liek je účinný pri znižovaní LDL-C cholesterolu až o 20 % a je bezpečný – môže byť mimoriadne užitočný. Trojitá terapia kyselinou bempedia v kombinácii so statínom a esimibom nám môže priniesť zníženie LDL cholesterolu až o 70 percent. Na druhej strane, v prípade veľmi vysoko alebo extrémne rizikových pacientov, napríklad s rodinnou hypercholesterolémiou alebo po srdcovom infarkte, trojitá liečba statínom v najvyššej dávke, esimib a inhibítory PCSK9 môžu znížiť hladiny LDL cholesterolu až o 85 %.
Je to naozaj neuveriteľná možnosť efektívnej terapie pre viac ako 90 percent. pacientov, aj keď sú samozrejme prípady homozygotnej familiárnej hypercholesterolémie, kde počiatočná hladina LDL cholesterolu dosahuje 500, 600 alebo 1000 mg/dl a potom často používame LDL aferézu, čo je mechanická metóda odstraňovania LDL častíc zo séra.
Máme teda naozaj veľkú skupinu liekov, aj keď vzhľadom na ustanovenia o úhrade ich bohužiaľ nemôžu užívať všetci pacienti, no neustále o to bojujeme
A čo príliš nízky LDL cholesterol? Je tiež nebezpečný?
Nie. Pacienti liečení trojkombináciou môžu dosiahnuť veľmi nízke hladiny LDL cholesterolu, najnižšia, ktorú som u pacienta pozoroval, bola 8 mg/dl. Neexistujú žiadne údaje, ktoré by spájali veľmi nízke hodnoty LDL cholesterolu s dlhodobými komplikáciami. Všetky údaje, ktoré máme k dispozícii, jasne ukazujú, že extrémne nízky LDL cholesterol je bezpečný, nedochádza k progresii aterosklerózy a žiadnym vedľajším účinkom.
V tom čase sa objavili správy, že príliš nízke hladiny LDL cholesterolu môžu zvýšiť riziko hemoragickej cievnej mozgovej príhody, ale neexistuje žiadna dokázaná príčinná súvislosť pre túto komplikáciu. Existuje súvislosť medzi liečbou veľmi vysokými dávkami statínov a novými prípadmi diabetes mellitus, ale prínosom pri znižovaní kardiovaskulárnych príhodspojené s liečbou statínmi je päťkrát vyššie ako riziko nových prípadov cukrovky.
Neexistuje ani potvrdenie asociácie statínov s neurokognitívnymi poruchami, o ktorých sa tiež často hovorí. V prípade iných porúch súvisiacich s demenciou a Alzheimerovej choroby máme zase veľmi dobré údaje, ktoré potvrdzujú, že nízke hodnoty LDL cholesterolu majú veľmi pozitívny vplyv na symptómy spojené s týmito chorobami.
Je možné znížiť hladinu cholesterolu bez liekov?
Liečba hypercholesterolémie je vždy kombinovaná liečba a jej súčasťou sú aj nefarmakologické metódy, ktoré sú vždy súčasťou liečby, pretože liečba porúch lipidov je vždy kombinovaná. Základom je zmena životného štýlu, ktorá môže v konečnom dôsledku znížiť LDL cholesterol asi o 20-25 percent. Tu je najdôležitejšia nízkocholesterolová, nízkotučná strava, nutne vyvážená, ale nie obmedzujúca, pretože dlhodobo používané obmedzujúce diéty, až na ojedinelé prípady, sú zdraviu veľmi škodlivé.
Kvalita tukov je v strave veľmi dôležitá – mali by to byť najmä polynenasýtené tuky. Obsah nasýtených mastných kyselín by nemal presiahnuť 7 % – čím nižšie, tým lepšie. Vyhnite sa módnym diétam, pretože sú často jednoducho nezdravé. Správna strava môže znížiť hladinu cholesterolu až o 12 percent. Ďalším kúskom skladačky je pravidelné cvičenie, ktoré dokáže znížiť LDL cholesterol asi o 5-7 percent, znižuje aj triglyceridy, zápaly a zvyšuje hladinu „dobrého“ HDL cholesterolu.
Chudnutie je dôležitým prvkom zmeny štýlu, ktorý je mimoriadne dôležitý pri liečbe porúch lipidov. Dodržiavanie týchto terapeutických odporúčaní môže znížiť hladinu LDL cholesterolu o 20-25%, t.j. ak je výsledok testu okolo 140 mg/dl a terapeutický cieľ je 115 mg/dl, existuje šanca, že postačí zmena životného štýlu. Žiaľ, znižovanie LDL bez liekov je úspešné len u jedného z piatich pacientov, keďže iba jeden z piatich dodržiava tieto zmeny životného štýlu. To platí najmä pre ľudí vo veku 30, 40 a 50 rokov, ktorí sa cítia zdravo a zvýšený LDL pre nich veľa neznamená. Potom je potrebné zaradiť lieky alebo nutraceutiká - podľa situácie a kardiovaskulárneho rizika
Nakoniec mi nedá nepoložiť túto otázku: maslo alebo margarín?
Diskusia na túto tému prebieha už roky. Maslo je určite lepšie, pretože margarín je spracovaný produkt. Pri výbere masla však čítajme etikety. Vyberme si produkt, ščo je čo najmenej nasýtených mastných kyselín a čo najviac polynenasýtených mastných kyselín.
Na túto tému sa vyjadril prof. dr hab. Maciej Banach, špecialista v odbore kardiológia a lipidológia
Vedúci oddelenia preventívnej kardiológie a lipidológie Lekárskej univerzity v Lodži, zakladateľ a predseda Poľskej lipidologickej spoločnosti, generálny tajomník Európskej spoločnosti pre výskum aterosklerózy (EAS), zakladateľ a prezident International Lipid Expert Panel, zakladateľ skupiny Lipid and Blood Pressure Meta-analysis Collaboration (LBPMC) Group - skupina viac ako 150 globálnych odborníkov, ktorých cieľom je študovať najdôležitejšie problémy v oblasti lipidových porúch, hypertenzie, výživy a kardiovaskulárneho rizika.