Zdravotná dokumentácia vedená v elektronickej alebo papierovej forme pozostáva z individuálnej a hromadnej dokumentácie
Keď hovoríme a píšeme o dokumentácii, stojí za to pamätať:
1) individuálna dokumentácia – týkajúca sa jednotlivých pacientov využívajúcich zdravotné služby;
2) kolektívna dokumentácia – vzťahujúca sa na všetkých pacientov alebo špecifické skupiny pacientov využívajúcich zdravotné služby
Stojí za zmienku, že individuálna dokumentácia obsahuje:
1) individuálna interná dokumentácia - určená pre potreby subjektu poskytujúceho zdravotné služby
2) externá individuálna dokumentácia - určená pre potreby pacienta využívajúceho zdravotnícke služby poskytované subjektom
Interná individuálna dokumentácia
V internej individuálnej dokumentácii sa urobí záznam o vydaní externej individuálnej dokumentácie alebo sa priložia jej kópie. Každá strana individuálnej dokumentácie vedenej v papierovej podobe je označená minimálne menom a priezviskom pacienta. V prípade vyhotovenia výtlačku z individuálnej dokumentácie vedenej v elektronickej podobe je každá strana výtlačku označená minimálne menom a priezviskom pacienta.
Ak nie je možné zistiť totožnosť pacienta, dokumentácia je označená „NN“ s uvedením dôvodu a okolností brániacich identifikácii. Interná individuálna dokumentácia obsahuje kópie dokumentácie predloženej pacientom alebo informácie v nej obsiahnuté sú dôležité pre diagnostický, liečebný alebo ošetrovateľský proces. Dokument, ktorý je súčasťou individuálnej internej dokumentácie, z nej nemožno odstrániť.
Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti poskytuje zdravotnú dokumentáciu
1) subjekty poskytujúce zdravotné služby, ak je táto dokumentácia potrebná na zabezpečenie kontinuity zdravotníckych služieb;
2) orgány verejnej moci, Národný fond zdravia, orgány samosprávy zdravotníckych povolaní a celoštátni a krajskí poradcovia v rozsahu potrebnom na plnenie ich úloh, najmä kontroly a dozoru;
3) orgány pre invalidné dôchodky a tímy pre posudzovanie invalidity, wv súvislosti s konaním, ktoré vedú;
4) subjekty, ktoré vedú registre zdravotníckych služieb v rozsahu potrebnom na vedenie registrov;
5) poisťovne so súhlasom pacienta;
Subjekt poskytujúci zdravotné služby uchováva zdravotnú dokumentáciu po dobu 20 rokov od konca kalendárneho roka, v ktorom bol vykonaný posledný záznam, okrem:
1) zdravotnej dokumentácie v prípade, že smrť pacienta v dôsledku ublíženia na zdraví alebo otravy, ktorá sa uchováva 30 rokov od konca kalendárneho roka, v ktorom k úmrtiu došlo;
2) RTG snímky uložené mimo zdravotnej dokumentácie pacienta, ktoré sa uchovávajú po dobu 10 rokov, počítajúc od konca kalendárneho roka, v ktorom bola fotografia zhotovená;
3) odporúčania na vyšetrenie alebo objednávky lekára, ktoré sa uchovávajú po dobu 5 rokov od konca kalendárneho roka, v ktorom bola poskytnutá služba, ktorá je predmetom odporúčania alebo objednávky;
4) zdravotné záznamy o deťoch do 2 rokov, ktoré sa uchovávajú po dobu 22 rokov.
Po uplynutí úložných lehôt subjekt poskytujúci zdravotné služby zničí zdravotnú dokumentáciu spôsobom, ktorý znemožňuje identifikáciu pacienta, ktorého sa týka.
Po uplynutí úložných lehôt platia ustanovenia vydané podľa čl. 5 sek. 2 a 2b tohto zákona.
Následne sú archívne materiály sprístupnené organizačným zložkám a občanom (napr. rodinným príslušníkom osoby, ktorej zdravotná dokumentácia bola archivovaná) a pre účely vedy, kultúry, techniky a hospodárstva. Sprístupnenie archívnych materiálov pre vyššie uvedené potreby je bezplatné.
Právny základ:
Zákon zo 14. júla 1983 o národnom archívnom zdroji a archívoch (Zbierka zákonov z roku 2011, č. 123, položka 698 a č. 171, položka 1016), Zákon zo 6. novembra 2008 o právach pacientov a ombudsmanovi pre práva pacientov (Zbierka zákonov z roku 2012, položka 159 v znení neskorších predpisov)