Mediastinitída je vážny, často smrteľný stav hrudníka. Napriek tomu, že sa vyskytuje sporadicky, vyžaduje si osobitnú pozornosť a rozhodné terapeutické opatrenia. Aké sú príčiny a príznaky mediastinitídy? Ako prebieha jeho liečba?

Mediastinitídaje relatívne zriedkavá. Z údajov vyplýva, že na jedno odborné centrum pripadá len niekoľko prípadov ročne.Vzhľadom na pestrú etiológiu a priebeh môžeme rozlíšiť niekoľko klinických foriem. Infekčná mediastinitída sa delí na:

  • akútna mediastinitída- môže byť obmedzená (mediastinálny absces), rozšírená v danom kompartmente alebo prebiehať ako zostupná nekrotizujúca mediastinitída
  • chronická mediastinitída

Mediastinitída: príčiny

Najčastejšou príčinou akútnej mediastinitídy je perforácia (perforácia) pažeráka (90 %). Pažerák je poškodený rôznymi mechanizmami. Perforácia pažeráka môže nastať v dôsledku:

  • iatrogénne poškodenie – ide väčšinou o komplikáciu ezofagoskopie, endoskopického výkonu zameraného na vyšetrenie pažeráka; samotná komplikácia je zriedkavá a jej výskyt nepresahuje 0,5 %
  • Boerhaaveov syndróm - spontánne pretrhnutie pažeráka spôsobené zvýšeným tlakom v pažeráku; je spojená s výskytom intenzívneho vracania, najčastejšie po požití alkoholu
  • požitie cudzieho telesa (vrátane po požití žieravých látok)
  • trauma – zvyčajne prenikajúca

S kardiochirurgiou súvisí aj riziko zápalu mediastína. Býva spojená so strednou sternotómiou – klasickým chirurgickým prístupom pri kardiologických výkonoch. Medzi faktory, ktoré zvyšujú riziko tejto komplikácie pred operáciou, patria

  1. vyšší vek
  2. obezita
  3. veľké prsia
  4. diabetes
  5. steroidná terapia
  6. CHOCHP
  7. stav po rádioterapii

Akútna mediastinitída môže byť komplikáciou infekcií hlavy a krku ( zostupná nekrotizujúca mediastinitída ). Môžu šíriť cestu zostupne, okrem iného, dutinyústa, oblasť hrdla cez anatomické priestory, napríklad priestor pod krkom. Najčastejšími primárnymi ložiskami sú odontogénne infekcie. Ďalšie potenciálne príčiny môžu tiež zahŕňať: peritonsilárny absces, zápal stredného ucha, zápal slinných žliaz alebo zápal lymfatických uzlín na krku.

Mediastinitída sa môže vyskytnúť aj neustálym šírením infekcie. Zdroj môže byť napríklad:

  • pleurálny absces
  • zápal rebier, chrbtice, sternoklavikulárneho kĺbu
  • brušné abscesy

Odlišnú etiológiu charakterizujechronická mediastinitída . Môže byť primárny alebo sekundárny k už existujúcemu zápalovému procesu. Chronická infekčná mediastinitída je spôsobená bakteriálnymi a hubovými mikroorganizmami. Pozoruhodné sú najmä tuberkulózne infekcie ( Mycobacterium tuberculosis ) a histoplazmóza ( Histoplasma capsulatum ), ktoré sú príčinou tzv. granulomatózny zápal. Cesta chronického zápalu môže byť procesom fibrózy, čo vedie k nebezpečným následkom. Môže byť tiež idiopatická a koexistovať s inými chorobami spojenými s progresívnou fibrózou, vrátane s retroperitoneálnou fibrózou alebo Riedelovou strumou.

Stojí za to vedieť

Mediastinum je priestor, ktorý oddeľuje obe pľúca. Spredu ich obmedzuje zadná plocha hrudnej kosti a zozadu chrbtica. Tradične ich delíme na horné a dolné mediastinum, v ktorých rozoznávame predné, stredné a zadné mediastinum. Práve tu sa nachádzajú životne dôležité orgány ako: srdce, veľké cievy, priedušnica, priedušky, pažerák, bránicový nerv atď. Je ľahké si predstaviť, aký nebezpečný môže byť zápal v tejto oblasti.

Mediastinitída: príznaky

Medzi hlavné príznaky akútnej mediastinitídy patria:

  • bolesť na hrudníku (môže sa zvýšiť kašľom a dýchaním)
  • citlivosť okolo hrudnej kosti a rebier
  • horúčka
  • tachykardia - zvýšená srdcová frekvencia
  • tachypnoe - zrýchlené dýchanie

Symptómy prezentované pacientom majú silný vzťah s príčinou. V prípade perforácie pažeráka sa môžu objaviť praskavé zvuky pri stlačení krku a supraklavikulárnej oblasti. Toto je príznak hypodermického pneumotoraxu - prítomnosti vzduchu pod kožou krku. Najčastejšie ide o prirodzený dôsledok mediastinálneho pneumotoraxu (spôsobeného vstupom vzduchu do mediastína z pažeráka). Zostupujúca nekrotizujúca mediastinitída môže byť spojená s príznakmi infekcie hlavy a krkunapríklad: trizmus, bolesť zubov, ťažkosti s prehĺtaním alebo opuch a začervenanie v krku. Chronický zápal je zvyčajne riedky. Len rozsiahly proces a následná filamentácia môže viesť k:

  • zúženie dýchacích ciest - dýchavičnosť, sipot, chôdza
  • komplexu superior vena cava
  • striktúry pažeráka - ťažkosti s prehĺtaním
  • stenóza mitrálnej chlopne a pľúcnych žíl

Najnebezpečnejšou komplikáciou akútnej mediastinitídy je septický šok, pre ktorý je charakteristická relatívne vysoká úmrtnosť

Mediastinitída: diagnóza

Okrem anamnézy a symptómov, ktoré môžu naznačovať mediastinitídu, zohrávajú veľmi dôležitú úlohu zobrazovacie vyšetrenia – röntgen a počítačová tomografia. Charakteristickým nálezom je rozšírenie mediastína s prítomnosťou plynu a tekutiny. V prípadoch spôsobených perforáciou pažeráka sa môže objaviť pneumotorax, subkutánny emfyzém a dokonca pneumotorax. Nevyhnutné je použitie endoskopických vyšetrení - ezofagoskopia v prípade perforácie pažeráka a bronchoskopia pri podozrení na poškodenie dýchacích ciest. Užitočné môže byť aj kontrastné vyšetrenie pažeráka (na vyšetrenie je dôležité nepoužívať barytovú drť!). Proces zodpovedný za chronickú mediastinitídu si vyžaduje mediastinoskopiu (invazívne vyšetrenie obsahu mediastína) a odber materiálu na histopatologické vyšetrenie, napr. aby sa vylúčil neoplastický proces.

Mediastinitis: liečba

Liečba mediastinitídy závisí vo veľkej miere od pôvodcu ochorenia. V prípade zápalu v dôsledku perforácie pažeráka je potrebná oprava. Pri každom poškodení hrudnej časti pažeráka je nutné zaviesť sondu a odsať obsah žalúdka, ako aj širokospektrálnu antibiotickú terapiu

Použitý spôsob liečby závisí od celkového stavu pacienta, rozsahu a miesta poranenia a času, ktorý uplynul od perforácie.

Chirurgická liečba perforácie pažeráka môže zahŕňať primárnu sutúru pažeráka klasickým alebo torakoskopickým prístupom alebo sekčnú resekciu a rekonštrukciu s použitím „vložky“ z časti žalúdka alebo čreva. Pri zásobovaní perforáciou (hlavne iatrogénnou) sa využívajú aj endoskopické metódy - zavádzanie samoexpandujúcich stentov. Vo výnimočných, sporadických prípadoch je možná konzervatívna liečba - antibiotická liečba a parenterálna výživa

Kľúčové prvky liečbymediastinitída, ktorá je komplikáciou infekcií v oblasti hlavy a krku, okrem užívania antibiotík eliminuje primárne ložisko (napr. extrakcia zuba, drenáž abscesu) a drenáž fasciálnych priestorov krku a mediastína. V prípade chronickej fibrózy zápal, liečba je veľmi náročná. Často ide o zlepšenie kvality života a minimalizáciu symptómov odstránením následkov procesu fibrózy – striktúry v pažeráku, dýchacom trakte alebo veľkých cievach.

Kategórie:

Dýchací systém