Hemostáza je proces prietoku krvi v cievach a jeho zastavenie pri prerušení kontinuity ciev. Cieľom hemostázy je teda inhibícia tvorby krvných zrazenín v zdravom krvnom obehu a zastavenie krvácania z poškodených ciev. Čo potrebujem vedieť o hemostáze? Ktoré choroby interferujú s hemostázou?
Hemostázaje komplexný jav založený na spolupráci rôznych tkanív, buniek a molekúl s cieľom udržať rovnováhu medzi tvorbou a rozpúšťaním krvných zrazenín. Zistite viac o procese hemostázy a pri akých chorobách je narušená.
Čo je hemostáza?
Hemostáza, teda udržanie krvi v tekutej forme na jednej strane a zabránenie krvácaniu na strane druhej, je komplikovaný proces, ktorý v našom tele neustále prebieha. Jeho správne fungovanie je založené na troch hlavných hemostatických systémoch: cievne, krvné doštičky a plazma.
Okrem zrážanlivosti, ktorá sa aktivuje v čase poškodenia ciev, je veľmi dôležitý aj proces fibrinolýzy, teda rozpúšťania krvných zrazenín
Rovnováha medzi zrážanlivosťou a fibrinolýzou je základom fungovania hemostázy a jej narušenie môže viesť k patologickému krvácaniu alebo tromboembolickým ochoreniam
Proces hemostázy
Predstavte si menšie porezanie spôsobujúce mierne krvácanie. Ako je možné, že pár minút po tom, ako si ranu prerežete, rana prestane krvácať? Na rozdiel od zdania ide o komplexný a viacúrovňový fenomén. Jeho najdôležitejšie fázy sú:
- Vaskulárna hemostáza
Prvou okamžitou reakciou na poškodenie cievy je vazokonstrikcia. Steny krvných ciev sú tvorené bunkami hladkého svalstva, ktoré môžu výrazne zúžiť ich lúmen. Prietok krvi cez stiahnutú cievu je výrazne znížený, čím sa znižuje krvácanie.
Najdôležitejšie pre riadenie celého procesu sú cievne endotelové bunky, ktoré vystielajú vnútro cievneho systému. Vykonávajú množstvo dôležitých funkcií, ako napríklad:
- reakcia na poškodenie cievy, prenos „informácií“ do svalových buniek, ktoré následne iniciujú kontrakciu
- uvoľňovanie molekúlaktivácia a inhibícia zrážania
- prenáša signál bolesti do nervových vlákien, ktorých úlohou je reflexne sa vzdialiť od faktora spôsobujúceho poranenie
V zdravých cievach je úlohou endotelu elektrostaticky „odpudzovať“ všetky bunky a molekuly, ktoré by mohli spôsobiť tvorbu zrazeniny. To udržuje krv neustále tekutú.
V momente poškodenia endotelu sa v lúmene cievy odkryje vrstva spodnej steny, ktorá je tvorená najmä kolagénom. Kolagén má na prietok krvi opačný účinok – priťahuje k sebe bunky.
Najdôležitejšie z koagulačného hľadiska je priľnutie krvných doštičiek, teda trombocytov k nej. Platničky sa okamžite prichytia na miesto poranenia, čím sa spustí druhá fáza procesu zrážania krvných doštičiek - hemostáza krvných doštičiek.
- Hemostáza krvných doštičiek
Trombocyty alebo krvné doštičky sú štruktúry s jedinečnou štruktúrou. Z biologického hľadiska sú to fragmenty oddelené od obrovských buniek kostnej drene, nazývaných megakaryocyty.
Krvné doštičky nemajú jadro. Sú však dokonale prispôsobené na vykonávanie svojich hemostatických funkcií: obsahujú množstvo aktivátorov zrážanlivosti a sú pripravené ich uvoľniť.
Na vonkajšom povrchu bunkovej membrány majú receptory, ktoré im umožňujú komunikovať s inými bunkami a molekulami, čo im umožňuje plne spolupracovať s okolím
Ako už bolo spomenuté, miesto poškodenia endotelu sa stáva veľmi „atraktívnym“ pre krvné doštičky, ktoré sa tam okamžite hromadia. Odkrytý kolagén sa viaže na trombocyty prostredníctvom tzv von Willebrandtov faktor
Pripojenie krvných doštičiek k endotelovým bunkám spôsobuje ich vzájomnú interakciu, čo vedie k aktivácii krvných doštičiek. Aktivované platničky menia svoj tvar a uvoľňujú látky uložené v ich granulách.
Najdôležitejšie z nich sú vápnik, horčík, serotonín, ADP a celý rad ďalších faktorov, ktoré aktivujú ďalšie fázy procesu zrážania.
Takto aktivované trombocyty prechádzajú procesom agregácie, t.j. vzájomného spájania pomocou mostíkov vyrobených z fibrinogénu. Spojené dosky tvoria lamelovú zátku, ktorá upcháva poškodenú oblasť nádoby. Výroba zástrčky je poslednou etapou tzv primárna hemostáza.
Toto však nie je koniec procesu zrážania, pretože zátka krvných doštičiek nie je dostatočne stabilná, aby zabránila možnému opätovnému krvácaniu. Vyžaduje si dodatočné vystuženie nerozpustnou látkou - fibrínom.Tvorba fibrínu je výsledkom aktivácie tretieho štádia procesu zrážania - plazmatickej hemostázy.
- Plazmová hemostáza
Plazmatická hemostáza je proces, na ktorom sa podieľa 13 plazmatických koagulačných faktorov. Ide o proteínové molekuly, ktoré neustále cirkulujú v krvi. Majú špeciálnu schopnosť kaskádovej aktivácie, teda sledu reakcií, umožňujúcich prechod po sebe nasledujúcich faktorov z neaktívnej do aktivovanej formy
Existujú tzv vonkajšie a vnútorné cesty koagulačnej kaskády. Každá z nich zahŕňa trochu iné faktory, ale ich konečná fáza je spoločná.
Konečným produktom oboch dráh je fibrín, inak známy ako stabilný fibrín. Je to nerozpustná látka, vyrobená z dlhých odolných vlákien.
Vláknina je nevyhnutná pre proces sekundárnej hemostázy, t.j. vytvorenie silnej siete, ktorá spevňuje primárnu lamelárnu zátku
Stabilizovaná trombocytovo-fibrínová zrazenina je konečným produktom celého procesu zrážania. Zaručuje primeranú ochranu pred krvácaním v mieste poranenia a umožňuje hojenie poškodenej cievy.
- Fibrinolýza
Neodmysliteľnou súčasťou hemostázy je proces fibrinolýzy, t. j. rozpúšťanie fibrínu. Uvedomte si, že fibrinolýza neustále prebieha, a to aj v oblastiach, kde sa súčasne tvoria zrazeniny.
Vďaka fibrinolýze je možné kontrolovať ich veľkosť. Ak by krvné zrazeniny rástli bez obmedzenia, lúmen cievy by mohol byť úplne uzavretý a prietok krvi zablokovaný.
Cieľom procesu fibrinolýzy je preto rozpúšťať krvné zrazeniny v oblastiach hojacich sa rán a udržiavať tekutosť krvi za fyziologických podmienok
Kľúčovou látkou so schopnosťou rozpúšťať fibrín a tým aj zrážať sa je plazmín. Táto proteínová molekula vzniká, rovnako ako fibrín, v dôsledku kaskádovej aktivácie následných faktorov. Ide o veľmi komplikovaný proces, riadený na mnohých úrovniach tzv aktivátory (látky urýchľujúce fibrinolýzu, napr. tPA, uPA) a inhibítory (látky inhibujúce fibrinolýzu, napr. PAI-1, PAI-2).
Aktivovaný plazmín má schopnosť rozkladať fibrín na krátke, ľahko rozpustné vlákna. Výsledkom je, že sa zrazenina rozpadne na fragmenty molekúl a buniek, ktoré sú následne strávené potravinovými bunkami – makrofágmi.
Hemostatické poruchy
Poruchy procesov hemostázy sú príčinou rôznych chorôb. Môžeme ich rozdeliť do 2 hlavných skupín: choroby vedúce k patologickému krvácaniu a chorobyspojené s hyperkoagulabilitou.
1. Hemoragické chyby
Nadmerný sklon ku krvácaniu, nazývaný hemoragická diatéza, môže byť spôsobený poruchami vaskulárnej, trombocytárnej alebo plazmatickej hemostázy. Väčšina porúch krvácania je vrodená, hoci existujú aj získané choroby.
Charakteristickými príznakmi porúch krvácania sú menšie kožné podliatiny, krvácanie z ďasien a epistaxy, nadmerné traumatické krvácanie a (pomerne najnebezpečnejšie) krvácanie do vnútorných orgánov, napr. gastrointestinálne krvácanie alebo vaginálne krvácanie. Medzi hemoragické poruchy sa rozlišujú tieto choroby:
- Cievne krvácavé poruchykde tendencia krvácania je spôsobená abnormálnou štruktúrou krvných ciev
Príkladom vrodenej cievnej chyby je Rendu-Osler-Weberova choroba (vrodená angióm hemoragický), pri ktorom vznikajú ľahko krvácajúce hemangiómy.
Vrodené cievne defekty sa vyskytujú aj pri ochoreniach spojivového tkaniva, ako je Marfanov syndróm – abnormálna štruktúra spojivového tkaniva sa premieta do oslabenia cievnej steny, čím sa stáva náchylnejšou na poškodenie.
Získané vaskulárne defekty môžu byť spôsobené rôznymi faktormi, ktorých výsledkom je znížená odolnosť cievnych stien.
Ich najčastejšími príčinami sú infekcie, autoimunitné procesy (sú základom tzv. Henoch-Schonleinovej purpury), nedostatok vitamínov, poškodenia spôsobené liekmi alebo metabolické poruchy. - Poruchy krvácania z krvných doštičiekspôsobené zníženým počtom krvných doštičiek alebo poruchou ich funkcie.
Normálny počet krvných doštičiek je 150-400 000 / µl. Keď počet krvných doštičiek klesne pod 150 000 / µl, nazýva sa to trombocytopénia. Je zaujímavé, že takýto stav môže zostať latentný po dlhú dobu - zvyčajne sa príznaky hemoragickej diatézy objavia až po poklese počtu krvných doštičiek pod 20 000 / µl.
Trombocytopénia môže byť spôsobená zníženou tvorbou trombocytov v kostnej dreni (tzv. centrálna trombocytopénia), alebo ich nadmerným odstraňovaním z krvného obehu (periférna trombocytopénia).
Centrálna trombocytopénia je najčastejšie spojená s vrodeným alebo získaným poškodením kostnej drene, napríklad v priebehu chemoterapie, rakoviny alebo v dôsledku niektorých liekov.
Periférna trombocytopénia, teda patologická deštrukcia trombocytov, sa najčastejšie vyskytuje prostredníctvom imunitného mechanizmu. Krvné doštičky odstraňujú z krvného obehu bunky imunitného systému – lymfocyty. Tento stav môžu spôsobiť lieky, autoimunitné ochorenia a infekcie.
Sú mierne odlišnéperiférna neimunitná trombocytopénia. Ich príkladom je Moschcowitzov syndróm alebo trombotická trombocytopenická purpura.
Pri tomto ochorení dochádza k nadmernej tvorbe krvných zrazenín v malých cievach, čo spôsobuje opotrebovanie krvných doštičiek a v dôsledku toho aj príznaky hemoragickej diatézy.
Mikrokoagulácia vedie aj k hypoxii vnútorných orgánov, z ktorých najnebezpečnejšia je hypoxia centrálneho nervového systému
- Plazmatické hemoragické škvrny , spôsobené nedostatkom plazmatických koagulačných faktorov. Najznámejšími predstaviteľmi tejto skupiny ochorení sú hemofília A a B, teda vrodená nedostatočnosť aktivity faktorov VIII a IX.
Najbežnejšou vrodenou plazmatickou diatézou je však iná chorobná jednotka – von Willebrandtova choroba.
Ako už bolo spomenuté, von Willebrandov faktor spôsobuje priľnutie platničiek k stene poškodenej cievy. Jeho nedostatok zabraňuje tvorbe platnovej zátky, ktorá narúša celý proces primárnej hemostázy a vedie k patologickému krvácaniu.
Jednou zo získaných príčin nedostatku faktorov zrážanlivosti je nedostatočný prísun vitamínu K v potrave. Je zodpovedný za správnu koncentráciu koagulačného faktora II, VII, IX a X.
2. Hyperkoagulačné stavy
Trombofília alebo stavy, ktoré sú nadmerne náchylné na krvné zrazeniny, môžu mať vážne následky. Predisponujú k rozvoju venózneho tromboembolizmu a arteriálnej trombózy. Komplikácie týchto stavov zahŕňajú tromboembolické zmeny, ako sú mŕtvice a infarkty, ako aj zlyhania pôrodníctva.
Príčiny trombofílie sa delia – podobne ako pri poruchách krvácania – na vrodené a získané. Príkladmi vrodenej trombofílie sú mutácia faktora V Leiden (najčastejšia) a nedostatok látok, ktoré inhibujú zrážanlivosť, ako je proteín C, proteín S alebo antitrombín.
Získaná trombofília môže byť spôsobená liekmi, poruchami imunity a hormonálnymi zmenami (napr. počas tehotenstva alebo užívaním perorálnych kontraceptív).
3. DIC Team
Poslednou chorobou vyžadujúcou diskusiu medzi hemostatickými poruchami je DIC - syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie. Jej podstatou je úplné narušenie procesov hemostázy – na jednej strane dochádza k generalizovanej aktivácii zrážanlivosti v celom tele a na druhej strane dochádza k vyčerpaniu krvných doštičiek a plazmatických koagulačných faktorov, čo vedie k rozvoju hemoragickej diatézy.
Výsledkom týchto porúch sú 2 skupiny symptómov - súčasná tvorba viacerých zrazenín vmalé cievy a krvácanie zo slizníc a vnútorných orgánov
Akútny DIC je stav sekundárny k množstvu závažných klinických stavov, ako je sepsa, ťažká trauma alebo zlyhanie viacerých orgánov. Z tohto dôvodu je pre liečbu tohto syndrómu nevyhnutná rýchla diagnostika a účinná liečba základného ochorenia.
O autorovi
Krzysztof BialaziteŠtudent medicíny na Collegium Medicum v Krakove pomaly vstupuje do sveta neustálych výziev práce lekára. Zaujíma sa najmä o gynekológiu a pôrodníctvo, pediatriu a medicínu životného štýlu. Milovník cudzích jazykov, cestovania a horskej turistiky.
Prečítajte si viac článkov od tohto autora