Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria (PNH) je veľmi zriedkavá hemolytická anémia spôsobená chybnou štruktúrou červených krviniek. Ochorenie má viacero charakteristických príznakov, napriek tomu je diagnostika vždy veľmi ťažká. Zistite, kedy máte podozrenie na paroxyzmálnu nočnú hemoglobinúriu a aké život ohrozujúce komplikácie môže mať toto ochorenie.

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria( PNH ,Marchiafava-Michelie syndróm , angl. paroxyzmálna nočná hemoglobinúria ) patrí do skupiny ochorení nazývaných hemolytická anémia. Ide o získané ochorenie, zvyčajne sa vyskytuje u mladých ľudí, okolo 30. roku života. Ide o veľmi zriedkavé ochorenie, jeho symptómy a komplikácie sa môžu vyskytnúť pri mnohých iných ochoreniach, takže diagnostika je veľmi ťažká.

Ide o rôznorodú, veľkú skupinu ochorení, pri ktorých sa červené krvinky – erytrocyty – ničia a odbúravajú príliš rýchlo, väčšinou je tento proces taký intenzívny, že dochádza k ich nedostatku – anémii.

Symptómom PNH je výskyt ochorení po spúšťacom faktore, ktorý môže byť ťažké vnímať, napr. spánok alebo infekcia. Symptómy sú slabosť, žltačka a komplikáciami sú trombóza, zvyčajne na atypickom mieste.

Hemolytická anémia môže byť vrodená alebo získaná a príčinou rozpadu sú defekty krviniek alebo extracelulárne faktory, bez ohľadu na to, či sú závislé od imunitného systému alebo nie.

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria patrí do skupiny získanej, neimunitnej hemolytickej anémie a je spôsobená abnormálnou štruktúrou bunkovej membrány, presnejšie membránových proteínov erytrocytov

K poškodeniu červených krviniek dochádza pri aktivácii komplementového systému, ktorý je jedným z nešpecifických imunitných mechanizmov zodpovedných za inaktiváciu a ničenie patogénov, ako aj za podporu ich fagocytózy, teda absorpcie.

Žiaľ, v bode aktivácie komplement pôsobí na všetky bunky, a ak sú zdravé, majú systémy na ochranu pred jeho účinkami. Poškodené erytrocyty však nemajú účinnú obranu a vznikajú v dôsledku aktivity komplementucytolýza, t.j. rozpad krviniek.

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria je recidivujúca, pretože u ľudí s normálnymi pomermi je proces tvorby, metabolizmu a tvorby krviniek stabilný a vyvážený, žiaľ, táto jemná rovnováha je občas narušená, čo má za následok výskyt záchvatu hemolýzy

Malo by sa pamätať na to, že toto ochorenie môže viesť k mnohým chronickým ochoreniam a život ohrozujúcim stavom, vrátane Buddha-Chiariho syndrómu, zlyhania obličiek a trombózy mozgových žíl. Počiatočnú diagnostiku možno vykonať pomocou základných laboratórnych testov, ktoré však nikdy neumožňujú stanoviť diagnózu a na spoľahlivú diagnózu sú potrebné veľmi špecializované testy.

Liečba je, žiaľ, zložitá a málokedy účinná, prežitie počas 5 rokov od diagnózy sa odhaduje na cca 35 % a mortalita nesúvisí s chorobou samotnou, ale s jej komplikáciami. Najúčinnejším liekom je eculizumab, ale pre jeho závažné vedľajšie účinky, nedostatočnú odpoveď u niektorých pacientov a jeho vysokú cenu je jeho dostupnosť obmedzená.

  • Prečo v noci dochádza k recidívam a rozpadu krviniek?

Názov choroby naznačuje, že krvné bunky sa poškodzujú a rozpadávajú v noci počas spánku, ale nie je to jediný prípad, kedy k tomuto procesu dochádza.

Záchvat môže byť spôsobený aj infekciou, stresom, cvičením, niektorými liekmi alebo dokonca tehotenstvom. Všetky tieto situácie vedú k znižovaniu pH krvi rôznymi spôsobmi, v prípade spánku býva často pomalšie dýchanie, niekedy aj apnoe, čo následne vedie k zadržiavaniu oxidu uhličitého v tele, čím sa pH znižuje.

Potom sa erytrocyty stanú náchylnejšie na poškodenie komplementom a proces rozpadu sa zintenzívni. V dôsledku toho sa hemoglobín uvoľňuje z poškodených krviniek. Ak sú množstvá dostatočne veľké, že metabolizmus pečene nie je dostatočne účinný na to, aby ho rozložil, hemoglobín sa vylučuje v nezmenenej forme cez obličky močom. To má mnoho dôsledkov, ako je popísané nižšie.

Existujú 3 typy paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie, ktoré sa rozlišujú meraním aktivity cholínesterázy (enzýmu prítomného v plazme).

Symptómy paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie

Príležitostne paroxyzmálna nočná hemoglobinúria zostáva asymptomatická, najmä ak je hemolýza mierna a trvá už mnoho rokov, takže môžete byť chorý bez toho, aby ste o tom dlho vedeli.

Symptómy začnú byť viditeľné po dosiahnutí úrovnehemoglobín klesne pod určitú úroveň (zvyčajne 8 g / dl), alebo keď sa anémia rozvinie veľmi rýchlo.

Ďalej sú tu príznaky spoločné pre mnohé typy anémie: slabosť a únava, ktoré často bránia normálnemu fungovaniu, ďalej neschopnosť sústrediť sa, bolesti hlavy, závraty a niekedy aj dýchavičnosť.

Jedným z hlavných a najzreteľnejších príznakov je žltačka. Vzniká v dôsledku zvýšenej deštrukcie červených krviniek a je indikátorom nedostatočnej likvidácie produktov ich rozpadu. Okrem toho pri lekárskej prehliadke nie je nezvyčajné nájsť rýchly tep srdca (tachykardiu), ako aj zväčšenú pečeň a zväčšenú slezinu.

Rozpoznanie vyššie opísaných symptómov vyvoláva podozrenie na anémiu, ale vyžaduje si laboratórne potvrdenie

Určitá skupina symptómov je charakteristická pre paroxyzmálnu nočnú hemoglobinúriu a uľahčuje diagnostiku tohto ochorenia. Patria sem:

  • tmavá farba moču vylúčeného ráno
  • niekedy aj leukopénia a trombocytopénia v laboratórnych testoch (pokles počtu bielych krviniek, resp. krvných doštičiek).

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria sa prejavuje aj poruchou funkcie hladkého svalstva, čo spôsobuje bolesti brucha, poruchy prehĺtania a erektilnú dysfunkciu. Bohužiaľ, toto ochorenie je spojené s mnohými komplikáciami.

Účinky paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie

Komplikáciami paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie sú hemolytické a aplastické krízy, ktoré sú charakterizované náhlym zhoršením ochorenia spôsobeného rozpadom krviniek

K vyššie uvedeným symptómom sa pripája

  • horúčka
  • zimnica
  • často strata vedomia
  • a produkty rozpadu krviniek môžu poškodiť obličky a spôsobiť akútne zlyhanie obličiek

Z tohto dôvodu ľudia s chronickým ochorením obličiek tiež častejšie trpia chronickým ochorením obličiek, pretože zakaždým, keď človek vymočí tmavý moč, jeho obličky sú vystavené hemoglobínu, ktorý mu škodí.

Ďalšou veľmi nebezpečnou komplikáciou PNH je aplastická anémia, ktorá vedie k pancytopénii, teda nedostatku nielen erytrocytov, ale aj leukocytov a trombocytov.

Tento proces nastáva vtedy, keď aj v týchto krvinkách dôjde k podobnému poškodeniu membrány ako u červených krviniek, nedostatok bielych krviniek vedie k sklonu k infekcii a ťažkej infekcii, zatiaľ čo krvné doštičky ku krvácavosti a ťažkostiam pri zastavenie krvácania.

Ďalšia nebezpečná komplikáciaparoxyzmálna nočná hemoglobinúria je náchylná na krvné zrazeniny a embólie, vznikajú na menej typických miestach: v pečeňových žilách (tzv. Buddha-Chiariho syndróm), v mozgových žilách, ako aj v portálnej žile, mezenterickej žile, resp. kožné žilky.

Tieto zrazeniny majú za následok poškodenie pečene, stagnáciu krvi v mozgu a nekrózu kože. PNH zriedkavo prispieva k typickému venóznemu tromboembolizmu - venóznej trombóze dolných končatín a pľúcnej embólii, ktoré však môžu byť život ohrozujúce.

Typická, no oveľa závažnejšia je tvorba krvných zrazenín a upchatia tepien, ktoré následne môžu viesť k mŕtvici a infarktu.

Žlčový kameň je menej nebezpečný stav. Normálne produkovaná žlč obsahuje bilirubín, látku, ktorá vzniká rozkladom hemoglobínu obsiahnutého v červených krvinkách. V priebehu paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie nadbytok jeho metabolitov spôsobuje tvorbu neprirodzene veľkého množstva bilirubínu, čo môže viesť k tvorbe žlčníkových kameňov, a tým aj žlčovej kolike a následne zápalu močového mechúra

Ďalšou komplikáciou PNH je pľúcna hypertenzia, ktorá sa vyznačuje dýchavičnosťou, neznášanlivosťou záťaže a príčinou je zvýšený krvný tlak v pľúcnych tepnách, niekedy ide o komplikáciu pľúcnej embólie

V priebehu PNH sa tiež pozoruje nedostatok kyseliny listovej, ktorý je výsledkom zvýšeného dopytu spojeného s intenzívnou hemopatiou.

Tento nedostatok môže naopak zhoršiť anémiu a jej symptómy, pretože nedostatok substrátu na tvorbu erytrocytov zhoršuje proces ich tvorby.

Sekundárna hemosideróza, teda hromadenie hemosiderínu, ktorý je nosičom železa, v makrofágoch a iných bunkách rôznych orgánov, vrátane pečene, môže byť tiež dôsledkom paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie, bez ovplyvnenia funkcie orgánov.

Kto by mal byť podozrivý z nočnej paroxyzmálnej hemoglobinúrie?

Verí sa, že podrobná diagnostika tohto ochorenia by sa mala začať u ľudí s:

• hemoglobinúria
• markery intravaskulárnej hemolýzy (rozpad krviniek v cievach) - zvýšenie retikulocytov a LDH, zníženie haptoglobínu
• tromboembolizmus, najmä v nezvyčajnej lokalizácii • poruchy prehĺtania a bolesti brucha

Výskum paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie a komplikácií

Základným laboratórnym vyšetrením pri podozrení na paroxyzmálnu nočnú hemoglobinúriu je periférny krvný obraz, ktorý ukazuje zníženie počtu červených krviniek (RBC) a hemoglobínu (hgb).

Toto je onotakzvaná normocytárna anémia normochromická, teda erytrocyty majú správnu veľkosť a farbu, ale je ich príliš málo, bohužiaľ ide o veľmi nešpecifický výsledok, čo znamená, že takáto odchýlka od normy sa môže vyskytnúť pri mnohých iných ochoreniach. Ako výraz intenzívnej tvorby nových krviniek sa zvyšuje počet retikulocytov - foriem juvenilných červených krviniek

Ak sa ochorenie rozvinie aplastickou anémiou a pancytopéniou, klesnú aj hladiny leukocytov (WBC) a krvných doštičiek (PLT).

Okrem toho sú často zvýšené hladiny LDH alebo laktátdehydrogenázy, enzýmu nachádzajúceho sa vo všetkých krvinkách, ktorý sa uvoľňuje pri poškodení buniek. Na druhej strane aktivita haptoglobínu klesá ako indikátor schopnosti proteínu zachytávať voľný hemoglobín.

Haptoglobín je nosičom krvného farbiva, pri rozpade erytrocytov sa uvoľnený hemoglobín zachytí týmto transportérom - čím viac sa hemoglobín naviaže na haptoglobín, tým menšia je jeho aktivita

Dochádza tiež k zvýšeniu koncentrácie bilirubínu v krvi, t.j. zložky žlče, ktorá je produktom metabolizmu hemoglobínu

Spomedzi veľmi špecializovaných testov sa vykonáva prietoková cytometria, pri ktorej sa meria expresia proteínov súvisiacich s glykozylfosfatidylinozitolom (CD55 a CD 59) na granulocytoch a erytrocytoch, jej absencia poukazuje na nadmernú citlivosť buniek na komplement a potvrdzuje diagnóza.

Ďalšie špecializované testy sú: Ham test a test na sacharózu, pri ktorých sa krvné bunky pacientov rozkladajú na kyselinu a sacharózu.

Pri diagnostike PNH je nápomocný všeobecný test moču, ako už bolo spomenuté, ranný moč je najčastejšie tmavý a rozbor ukazuje aj prítomnosť hemoglobínu

V niektorých prípadoch je potrebná aj biopsia kostnej drene, najčastejšie na vylúčenie iných, závažných hematologických ochorení

Diagnostika komplikácií zahŕňa laboratórne a zobrazovacie vyšetrenia: ultrazvuk brucha je nevyhnutný na posúdenie prítomnosti žlčových kameňov, dopplerovský ultrazvuk umožňuje potvrdiť podozrenie na trombózu dolnej končatiny a počítačová tomografia pri podozrení na pľúcnu embóliu

V prípade posledných dvoch je potrebné určiť aj sérové ​​D-diméry. Morfológia periférnej krvi tiež umožňuje identifikovať prípadný deficit kyseliny listovej - v tomto prípade je krvný obraz narušený, nie je typická PNH normocytárna normochromická anémia, makrocytová normochormická anémia, čo môže byť mätúce a sťažiť diagnostiku

Liečba paroxyzmunočná hemoglobinúria

Liečba je komplikovaná a zvyčajne málo účinná. V prvom rade sa kontrolujú najproblematickejšie symptómy a liečia sa možné komplikácie ochorenia, ako aj profylaxia ich vzniku, napríklad antikoagulanciá pri krvných zrazeninách, niekedy sa používajú aj profylakticky.

Okrem toho sa kyselina listová používa dlhodobo ako substrát pre tvorbu nových krviniek a zabraňuje rozvoju prípadného nedostatku. V prípade nedostatku sa užívajú aj prípravky železa. V prípade veľmi ťažkej anémie je potrebné podať transfúziu červených krviniek

Špecifická liečba je predovšetkým eculizumab, teda monoklonálna protilátka, ktorá pôsobí imunosupresívne – blokuje systém komplementu, žiaľ, užívanie tohto lieku má vážne následky – oveľa väčšie riziko závažných infekcií (najmä bakteriálnych a meningokokových).

  • MENINGOKOKI: príznaky a liečba meningokokového ochorenia

Bohužiaľ, účinná liečba je možná až po transplantácii kostnej drene.

  • Transplantácia kostnej drene: indikácie, priebeh, komplikácie

Kategórie:

Kardiológia