Transplantácia kostnej drene je najúčinnejšou metódou liečby leukémie. Zdravá kostná dreň podaná pacientovi obnovuje krvotvorné tkanivo v tele pacienta. Potrebný je však darca kostnej drene – muž ochotný dobrovoľne podstúpiť nekomplikovaný lekársky zákrok. Aké sú indikácie na transplantáciu kostnej drene? Ako prebieha postup? Aké komplikácie môžu nastať?

Transplantácia kostnej dreneje postup vykonávaný v nemocničnom prostredí, ktorý zahŕňa transplantáciu krvotvorných kmeňových buniek. Ich úlohou je obnoviť pacientov hematopoetický systém, poškodený v priebehu nenádorového alebo neoplastického ochorenia.

Hematopoetické kmeňové bunky je možné získať nielen z kostnej drene, ale aj izolované z periférnej krvi alebo z pupočníkovej krvi.

Vzhľadom na pôvod odobratých buniek existujú 3 typy transplantácií:

  • autogénna transplantácia(darcom kmeňových buniek je samotný pacient)
  • syngénna transplantácia(t. j. izogénna, keď darcom kmeňových buniek je pacientovo identické dvojča)
  • aloštep(darca kmeňových buniek je nepríbuzná alebo príbuzná osoba, ale nie jednovaječné dvojča príjemcu)

Transplantácia kostnej drene: typy

Rozdelenie transplantácií kostnej drene podľa pôvodu transplantovaného materiálu:

AUTOGENIC (auto-HSCT, auto-hematopoetická transplantácia kmeňových buniek)

Ide o zákrok zahŕňajúci transplantáciu vlastných krvotvorných buniek pacienta, ktoré mu boli odobraté pred použitím myelosupresívnej liečby, čiže zničením kostnej drene.

Výhody autograftu:

  • ponúka možnosť využitia myeloablačnej liečby s použitím veľmi vysokých dávok chemoterapie alebo rádioterapie; účinok takejto terapie je úplná, nezvratná deštrukcia kostnej drene, v ktorej prebieha neoplastický proces; takýto model terapie je výhodný u pacientov, ktorí zápasia so stavmi náchylnými na vysoké dávkycytostatiká
  • nízke riziko závažných komplikácií po transplantácii; reakcia štepu proti hostiteľovi (GVHD) nie je viditeľná, pretože pacientovi sú transplantované jeho vlastné krvotvorné kmeňové bunky získané predtým
  • žiadne riziko odmietnutia transplantátu, pretože sa transplantujú vlastné tkanivá pacienta
  • po transplantácii nie je potrebná imunosupresívna liečba
  • horná veková hranica príjemcov je 70 rokov, pričom konečná kvalifikácia na výkon zohľadňuje nielen vek pacienta, ale aj jeho celkový stav, prítomnosť komorbidít a pokročilosť nádorového ochorenia

Nevýhody autotransplantátu:

  • liečebná metóda používaná u pacientov s nízkohmotnými a nízko štádiami neoplastických nádorov - v opačnom prípade hrozí nedostatočná očista transplantovaného materiálu od neoplastických buniek a neúmyselná reimplantácia, čo môže mať za následok recidívu choroba
  • žiadna pozitívna odpoveď štepu oproti leukémii (GvL)
  • existuje vysoké riziko relapsu (približne 45%)

IZOGENICKÁ (SYNGÉNA) TRANSPLACING

Tento postup je založený na transplantácii krvotvorných kmeňových buniek od jeho brata-dvojčaťa pacientovi. Je veľmi dôležité, aby súrodenci boli geneticky identickí, t.j. musia pochádzať z dvojitého tehotenstva (homozygot).

ALLOGENIC TRANSPLACEMENT (allo-HSCT)

Ide o postup, pri ktorom transplantát pochádza od osoby, ktorá nie je jednovaječné dvojča pacienta. Darca kmeňových buniek musí byť kompatibilný s príjemcom pre HLA antigény, môže alebo nemusí s nimi súvisieť.

V súčasnosti sa prevažná väčšina transplantácií vykonáva s použitím materiálu odobraného od nepríbuzných darcov.

Výhody alogénnej transplantácie:

  • umožňuje použitie predchádzajúcej chemo- alebo rádioterapeutickej liečby v dávkach, ktoré spôsobia úplnú deštrukciu chorej kostnej drene, podobne ako autotransplantát
  • kostná dreň od zdravého darcu je transplantovaná, takže nehrozí kontaminácia materiálu štepu neoplastickými bunkami a recidíva ochorenia
  • môže byť priaznivá reakcia štepu oproti leukémii (GvL)
  • existuje mierne riziko recidívy (približne 10%)

Nevýhody aloštepu:

  • vykonávané na ľuďoch vo veku približne 60 rokov
  • V dôsledku transplantácie cudzích tkanív a buniek odobratých darcovi sa v organizme príjemcu môžu vyvinúť život ohrozujúce komplikácie; až 10-30 % pacientov podstupujúcich zákrok vykazuje nežiaduce reakcie, medzi ktoré patrí predovšetkým reakcia štepu proti hostiteľovi (GvHD) alebo oportúnne infekcie
  • nájsť vhodného darcu môže byť ťažké
  • V dôsledku transplantácie cudzích tkanív existuje riziko odmietnutia
  • potreba imunosupresívnej liečby po transplantácii

Transplantácia kostnej drene: výber darcu

Výber darcu na alogénnu transplantáciu kostnej drene sa týka hlavného histokompatibilného komplexu (MHC), ktorý zahŕňa mnoho génov kódujúcich ľudské leukocytové antigény (HLA).

Správny výber darcu je rozhodujúci pre úspech postupu. V opačnom prípade existuje vysoká pravdepodobnosť mnohých život ohrozujúcich komplikácií, ako je reakcia štepu proti hostiteľovi (bunky darcu rozpoznajú tkanivá príjemcu ako cudzie a zničia ich) alebo odmietnutie transplantátu.

Stojí za zmienku, že:

  • medzi darcom a príjemcom sa nevyžaduje žiadna kompatibilita krvných skupín
  • neexistuje žiadna veková hranica, nad ktorou nemôžete darovať krvotvorné kmeňové bunky
  • príjemca transplantátu a darca nemusia byť rovnakého pohlavia, neexistujú žiadne kontraindikácie pre transplantáciu kostnej drene ženy mužovi a naopak

Darcom kostnej drene je zvyčajne príbuzná osoba, najčastejšie súrodenci pacienta, pretože u príjemcu je najväčšia šanca na úplnú zhodu HLA

V situácii, keď sa pre príjemcu nenašiel žiadny antigén-kompatibilný rodinný darca, je potrebné začať hľadať nepríbuzného darcu. Je to možné vďaka globálnemu registru dobrovoľníkov, ktorí deklarovali pripravenosť darovať krvotvorné bunky.

Transplantácia kostnej drene: príprava darcu na zákrok

Pred odberom kostnej drene od darcu si musí byť lekár istý, že kostná dreň je zdravá a že v jeho tele nevzniká žiadna infekcia alebo neoplastický proces. Požiadavka je vykonať:

  • podrobné krvné laboratórne testy
  • elektrokardiografické vyšetrenie (EKG)
  • RTG hrudníka
  • ultrazvuk brušnej dutiny

Okrem toho je potrebné u darcu vylúčiť infekciu vírusom ľudskej imunodeficiencie (HIV), vírusom hepatitídy, cytomegalovírusom.(CMV) a vírus Epstein-Barrovej (EBV).

Transplantácia kostnej drene: príprava pacienta na zákrok

Každý typ transplantácie krvotvorných kmeňových buniek si vyžaduje použitie liekov, ktoré znižujú imunitu príjemcu, preto je dôležité pred začatím zákroku vylúčiť všetky možné zdroje infekcie a dobrý celkový stav pacienta

Kvalifikácia na transplantáciu by mala okrem iného zahŕňať:

  • presné hodnotenie štádia nádoru
  • vykonávanie podrobných laboratórnych testov na posúdenie funkcie pečene a obličiek
  • testy funkcie srdca a pľúc
  • na vylúčenie infekcií HIV, CMV, EBV a hepatitídy

Nezabudnite navštíviť zubára, gynekológa a odborníka na ORL na kontrolnú prehliadku

Transplantácia kostnej drene: odber buniek na transplantáciu

Hematopoetické kmeňové bunky možno odobrať z kostnej drene, periférnej krvi alebo pupočníkovej krvi.

Bunky z kostnej drene darcu sa odoberajú v podmienkach operačného sálu, v celkovej anestézii.

Zákrok spočíva v opakovanom prepichovaní panvových kostí darcu (presne zadnej, hornej časti bedrovej chrbtice).

Prijmite asi 15-20 ml / kg telesnej hmotnosti príjemcu kostnej drene, t.j. asi 1-1,5 litra.

Iba toto množstvo materiálu bude obsahovať správne množstvo kmeňových buniek na rekonštrukciu kostnej drene príjemcu (viac ako alebo rovné 2x106 / kg telesnej hmotnosti príjemcu).

Transplantácia kostnej drene: indikácie na transplantáciu

Indikácie pre transplantáciu krvotvorných kmeňových buniek v súlade s odporúčaniami Európskej skupiny pre transplantácie krvi a drene

Nádory hematopoetického a lymfatického systému

  • akútna myeloidná leukémia
  • akútna lymfoblastická leukémia
  • myelodysplastické syndrómy
  • chronická myeloidná leukémia
  • spontánna fibróza drene
  • difúzny veľkobunkový B-lymfóm
  • Burkittov lymfóm
  • lymfóm z plášťových buniek
  • folikulárny lymfóm
  • chronická lymfocytová leukémia
  • lymfómy T buniek
  • Hodgkinov lymfóm
  • mnohopočetný myelóm

Solídne nádory:

  • novotvary zo zárodočných buniek
  • jasnobunková rakovina obličiek
  • neuroblastóm
  • rakovina vaječníkov

Nerakovinové ochorenia:

  • aplastická anémia
  • nočná paroxyzmálna hemoglobinúria
  • Fanconiho anémia
  • Blackfan a Diamond anémia
  • thalasemia major
  • kosáčikovitá anémia
  • vrodené metabolické poruchy
  • autoimunitné ochorenia (systémový lupus erythematosus, reumatoidná artritída, zmiešané ochorenie spojivového tkaniva)
  • roztrúsená skleróza
  • amyloidóza (amyloidóza)

Najčastejšie indikácie pre auto- a alotransplantáciu

Indikácie pre AUTO-HSCT

  • akútna myeloidná leukémia
  • akútna lymfoblastická leukémia
  • myelodysplastické syndrómy

Indikácie pre ALLO-HSCT

  • plazmatický myelóm
  • non-hodgkin lymfos
  • Hodgkinov lymfóm

Transplantácia kostnej drene: kurz

1. fáza - kondicionovanie

Transplantácia kostnej drene sa začína zavedením intenzívnej protirakovinovej terapie, ktorá sa nazýva kondicionovanie. Jeho cieľom je zničiť nielen rakovinové bunky, ale aj lymfocyty príjemcu kostnej drene, čo by mohlo viesť k odmietnutiu transplantátu.

Kondicionovanie spočíva v podaní takých vysokých dávok chemoterapeutických látok príjemcovi alebo kombinovanej chemoterapie s rádioterapiou na vyvolanie ireverzibilnej deštrukcie kostnej drene. Je to myeloablatívna liečba.

Medzi hlavné komplikácie tejto terapie patria:

  • znížená imunita a náchylnosť na akékoľvek infekcie
  • nevoľnosť
  • vracanie
  • zápal sliznice tráviaceho traktu
  • výskyt krvných mŕtvíc
  • vypadávanie vlasov

Je dôležité informovať pacientov o možnosti uloženia spermií do spermobanky a zmrazenia vajíčok, pretože takáto intenzívna liečba môže viesť k strate alebo výraznému zníženiu plodnosti.

II štádium - implantácia

Kmeňové bunky odobraté od darcu sa transplantujú príjemcovi formou centrálnej intravenóznej infúzie, t.j. punkciou do jednej z centrálnych žíl zavedených na operačnej sále.

III štádium – skoré posttransfiguračné obdobie

Typickým znakom skorého potransfúzneho obdobia je výskyt pancytopénie, t.j. zníženie počtu všetkých morfotických elementov v krvi - erytrocytov, krvných doštičiek a leukocytov

IV štádium - regenerácia kostnej drene

Transplantácia kostnej drene: komplikácie

Ochorenie štepu proti hostiteľovi (GvHD)

  • akútne GvHD (aGvHD)

Akútna choroba štepu verzus hostiteľsa vyskytuje do 100 dní po transplantácii. Je výsledkom útoku darcovských T lymfocytov, t.j. buniek imunitného systému, proti tkanivám príjemcu.

Akútna GvHD sa môže vyriešiť alebo stať chronickou. Stojí za zmienku, že je to hlavná príčina potransplantačnej úmrtnosti!

Napriek selekcii HLA-kompatibilných darcov sa môže vyskytnúť GvHD a skoré odmietnutie štepu, pretože na iných chromozómoch je zakódovaných mnoho iných antigénnych determinantov, ktoré sa bežne netestujú.

aGVHD je pomerne častá reakcia, pozorovaná asi u 40-70 % pacientov, preto je také dôležité často sledovať stav pacientov podstupujúcich zákrok.

Boli opísané tri charakteristické symptómy typické pre skorú GvHD reakciu:

  • kožné zmeny ako začervenanie, pľuzgiere, generalizovaná erytrodermia
  • abnormality funkcie pečene, spočiatku len laboratórne abnormality (zvýšené hladiny alkalickej fosfatázy a bilirubínu)
  • vodnatá hnačka

Prevencia akútnej reakcie štepu proti hostiteľovi závisí hlavne od správneho výberu darcu tkaniva v systéme HLA.

  • chronické (cGvHD, chronické GvHD)

Chronická choroba štepu proti hostiteľovi sa vyskytuje viac ako 100 dní po transplantácii krvotvorných kmeňových buniek. Vyskytuje sa približne u 33 % príjemcov aloštepu od príbuzných darcov, ale nevyskytuje sa u príjemcov autológneho transplantátu.

Darcovské T bunky sú zodpovedné za rozvoj tejto reakcie u príjemcov, pretože rozpoznávajú tkanivá príjemcu ako cudzie a ničia ich.

Chronické ochorenie GvHD postihuje mnoho orgánov, symptómy zahŕňajú zmeny kože a slizníc, ochorenia očí, pečene, pľúc, ako aj patológie v gastrointestinálnom trakte.

Stojí za zmienku, že úmrtnosť v priebehu chronickej GvHD je oveľa nižšia ako v priebehu akútnej GvHD. Existuje obmedzená a generalizovaná forma chronickej reakcie štepu proti hostiteľovi.

  • Klasifikácia transplantácie chronického ochorenia oproti príjemcovi

Limited Chronic GvHD
(jedno alebo obe kritériá)

Obmedzené postihnutie kože
Dysfunkcia pečene v dôsledku cGvHD
Generalizovaná chronická GvHD

Generalizované postihnutie kože
alebo
Obmedzené postihnutie kože a/alebo dysfunkcia pečene v dôsledku cGvHD
a
Histopatológia pečeneoznačuje chronickú agresívnu hepatitídu, nekrózu alebo cirhózu pečene
alebo
Postihnutie oka (Schirmerov test <5 mm)<5mm)
alebo
Postihnutie menších slinných žliaz alebo sliznice biopsia pier
alebo
Zachytenie akéhokoľvek cieľového orgánu

Štep verzus leukémia (GvL)

Reakcia štepu proti leukémii sa pozoruje u príjemcov aloštepu, t.j. keď krvotvorné kmeňové bunky pochádzajú od príbuzných alebo nepríbuzných darcov.

Vyskytuje sa v dôsledku zavedenia buniek imunitného systému darcu, T lymfocytov a NK buniek do tela príjemcu, ktoré rozpoznajú a zničia zvyšné rakovinové bunky v tele príjemcu.

Mukozitída

Zápal sliznice tráviaceho traktu je najčastejšou komplikáciou pozorovanou u pacientov po transplantácii kostnej drene, ktorá je spôsobená intenzívnou chemoterapiou pred operáciou.

Hlavnými príznakmi sú mnohopočetné vredy v ústach, nevoľnosť, bolestivé kŕče v bruchu a hnačka. Pre silnú bolesť pri prehĺtaní je nevyhnutné začať s parenterálnou výživou.

Ťažká pancytopénia

Pacienti podstupujúci transplantáciu kostnej drene často uvádzajú znížený počet všetkých periférnych krviniek, tj červených krviniek, leukocytov a krvných doštičiek. To môže mať za následok výskyt:

  • ťažká, život ohrozujúca anémia vyžadujúca transfúziu RBC (koncentrovaných červených krviniek)
  • poruchy zrážanlivosti krvi, prejavujúce sa v závislosti od stupňa trombocytopénie: ekchymóza, krvácanie, krvácanie z nosa alebo uší
  • ťažké bakteriálne, plesňové alebo vírusové infekcie vyžadujúce si podanie antibiotickej liečby, antimykotík alebo antivírusových liekov, resp.

Infekcie

Kvôli zníženej imunite sú ľudia po transplantácii kmeňových buniek kostnej drene náchylnejší na bakteriálne a vírusové infekcie, ako aj na plesňové infekcie. Medzi najčastejšie zistené patogény u príjemcov patria:

  • baktérie: pneumokok,Hemophilus influenzae
  • vírusy: cytomegalovírus, vírusy zo skupinyHerpes
  • huby:Candida ,Aspergillus ,Pneumocystis carinii

Odmietnutie transplantovanej kostnej drene

Odmietnutie transplantátu kostnej drene je vážnou komplikáciou pozorovanou u príjemcov transplantátualogénny, nevyskytuje sa u príjemcov autológneho transplantátu (vlastná kostná dreň odobratá pred intenzívnou liečbou).

Ide o situáciu, keď sa transplantované krvotvorné bunky nezačnú množiť a diferencovať, t.j. nezačne proces krvotvorby.

Prognóza pacientov po transplantácii

Relapsy ochorenia boli v literatúre hlásené oveľa častejšie u príjemcov autoštepu ako u príjemcov aloštepu. Je to pravdepodobne spôsobené tým, že v prípade vlastnej transplantácie kostnej drene neboli pozorované žiadne reakcie štepu proti leukémii, ktorej edukácia je veľmi priaznivá

Kategórie:

Kardiológia