Keď hovoríme o poruchách srdcového rytmu, zvyčajne máme na mysli všetky druhy arytmií. O srdcovej blokáde však počujeme pomerne často. Čo je to srdcový blok, ako ho spoznáte a liečite? Hovoríme o tom s dr. hab. n. med. Maciej Sterliński z Oddelenia porúch srdcového rytmu, Kardiologický ústav v Anine
- Keď počujeme "srdcový blok", napadne nám, že srdce blokuje, ale čo presne je tento srdcový blok?
Blokáda srdca a blokáda srdca sú veľmi bežné pojmy.
- No, začnime profesionálne, medicínsky od začiatku.
Začal by som naozaj od začiatku, teda krátkym predstavením stavby srdca a popisom, ako sa objavuje a šíri stimulácia srdca ku kontrakcii. Srdce pozostáva z dvoch predsiení a dvoch komôr, oddelených chlopňami. Každá komora, tiež cez dva ventily, pumpuje krv do obehu v tele a v pľúcach. Aby sa srdcový sval rytmicky sťahoval, potrebuje na prácu sekvenčný signál. Túto funkciu vykonáva špeciálna skupina buniek tvoriacich systém vedenia vzruchov. Prirodzeným kardiostimulátorom je sinoatriálny uzol, ktorý sa nachádza na stene pravej predsiene, odkiaľ je vedený vzruch do veľmi dôležitej oblasti nazývanej atrioventrikulárny uzol, nachádzajúcej sa v mieste spojenia predsiení a komôr. Odtiaľ sledujú imps postupné cesty, nazývané vetvy jeho zväzku (vľavo a vpravo), k postupným vláknam, ktoré distribuujú imps cez komorový sval. Prúd, ktorý stimuluje srdce, sa nazýva elektromechanická väzba. Príroda vytvorila dokonalé riešenia, ktoré sa človek snaží napodobniť.
- Môžeme použiť porovnanie na ilustráciu?
Ako obrázkové porovnanie môžete použiť princípy fungovania motora: srdce je čerpadlo, teda valce s piestami. Aby motor fungoval bez problémov, potrebuje zapaľovací systém, teda zväzok káblov, ktorý rozvádza prúd s presnosťou milisekúnd. Tento zväzok káblov je systémom na vedenie stimulov. Ak zlyhá zapaľovací systém, motor stráca výkon, beží nepravidelne alebo sa vypína. Toto porovnanie celkom dobre platí aj pre srdcovú funkciu a poruchy blokovania vedenia impulzov v srdci.
- Takpovediachovorovo srdcový blok, profesionálne sa zaoberáme blokovaním vedenia vzruchu srdcom?
Presne v systéme vedenia srdcového vzruchu.
- Odkiaľ presne pochádza srdcový blok? Čo je jej príčinou?
Poruchy vodivosti môžu byť získané alebo menej často vrodené, prejavujúce sa pri narodení alebo zistené počas života plodu. Existuje tiež veľmi zriedkavá skupina progresívnych porúch vedenia vzruchov, ktoré sú genetické, a teda vrodené, ale s vekom sa postupne zhoršujú. Posledné dve situácie sa týkajú detí alebo mládeže, ale sú našťastie oveľa zriedkavejšie. Získané poruchy sú prejavom rôznych kardiovaskulárnych ochorení alebo starnutia organizmu a tvoria prevažnú väčšinu prípadov vyšetrovaných kardiológmi. Z hľadiska ohrozenia našich pacientov má kľúčový význam efektivita atrioventrikulárneho uzla, hlavnej „prenosovej stanice“ stimulácie na komory. Ak sa tam zablokuje signál na stiahnutie komôr, teda hlavnej pumpy, ktorá dopravuje krv do tela, môže to mať veľmi vážne následky. Našťastie bunky systému na vedenie stimulov pod uzlom majú svoj vlastný automatizmus, ktorý môže byť formou núdzového napájania, ale tento mechanizmus sa môže rýchlo opotrebovať.
- Majú kardiológovia nejaké rozdiely v závažnosti ochorenia?
Hovoríme tu o „bloku srdca“, teda hovoríme o rôznych formách porúch vedenia vzruchu, ale zamerajme sa na atrioventrikulárny uzol. Blokovanie v tomto uzle má tri štádiá: prvé (niektorými nazývané predĺženie doby vedenia do komôr), ktoré zatiaľ nehrozí. Druhý, keď každý imps generovaný v predsieňach nie je vedený do komôr a - v dôsledku toho chýba akákoľvek kontrakcia srdca. Po tretie a najnebezpečnejšie - nazývané totálne, keď sa vedenie v uzle zastaví. Tieto poruchy môžu byť záchvatovité alebo trvalé.
- Sprevádzané nejakými príznakmi?
Môžu byť sprevádzané rôznou závažnosťou symptómov, vrátane straty vedomia. Pre nás lekárov je však dôležitý aj detailný mechanizmus vzniku blokády v uzle: či je to skôr „únavou“ alebo poškodením uzliny. Vieme to rozlíšiť na základe EKG, ale to sú už odbornejšie poznatky. Všetky tieto prvky znamenajú, že vieme posúdiť riziko pacienta a v závislosti od štádia ochorenia ho pozorne sledovať alebo mu správne čeliť. Stupne: Druhý a tretí stupeň sa nazývajú AV bloky vyššieho stupňa a atprevažná väčšina prípadov vyžaduje urgentnú liečbu. Samostatnou formou atrioventrikulárnej blokády sú poruchy vedenia vzruchu u ľudí s permanentnou fibriláciou predsiení. Títo pacienti už nemajú možnosť respirovať svoj srdcový rytmus sinoatriálnym uzlom, pretože jeho funkcia je trochu „zaseknutá“ nepravidelnou elektrickou aktivitou predsiení. Vedenie do komôr sa stáva nepravidelným – odtiaľ pochádza historický názov fibrilácie predsiení: úplná arytmia. Pri poruche funkcie atrioventrikulárneho uzla sa srdcová frekvencia u takýchto pacientov stáva čoraz pravidelnejšou, ale aj výrazne sa spomaľuje.
- Takíto pacienti sa liečia inak?
Pre týchto pacientov existujú aj špeciálne kritériá na diagnostiku bloku druhého a tretieho stupňa. Výskyt permanentnej fibrilácie predsiení a porúch vedenia vzruchu koreluje s vekom pacientov; táto problematika je doménou kardiológie u starších ľudí. Na tomto mieste musím zdôrazniť, že fibrilácia predsiení je pre svoju obyčajnosť v istom zmysle spoločenským problémom moderného zdravotníctva a jej komplexná liečba – nielen s využitím stimulácie, ale aj pomocou farmakoterapie či iných chirurgických zákrokov. techniky, ako je transvaskulárna ablácia, sú veľmi dôležité.
- Hovorili ste o starších, sú obzvlášť zraniteľní?
Poruchy vedenia vzruchu sa môžu vyskytnúť v ktorejkoľvek fáze života, ale v nasledujúcich desaťročiach života sa vyskytujú čoraz častejšie. Starší ľudia trpia rôznymi chorobami obehovej sústavy, alebo aj u ľudí s predchádzajúcim zmyslom pre zdravie dochádza k prirodzenému „starnutiu“ vzruchovej sústavy, ktorá je čoraz menej výkonná. V ôsmej deviatej dekáde života sa najčastejšie stretávame s poruchami vedenia vzruchu pri permanentnej fibrilácii predsiení. Ak dodáme, že starší ľudia sú obzvlášť zraniteľní voči následkom zranení a postihnutí, je ľahké pochopiť, že pre ich fungovanie je rozhodujúce zabrániť tomu, aby ich srdce pracovalo príliš pomaly – a následne ochabovalo alebo omdlievalo.
- Takže už vieme, čo je srdcový blok, čo to je, ale nemôže pacient vedieť, že má srdcový blok?
Pacient len zriedka vie, že má len „blok srdca“. Existujú však príznaky, ktoré vás môžu vyzvať, aby ste rýchlo navštívili lekára alebo nemocnicu.
- Čo?
Patria sem náhla slabosť, závraty, presynkopa alebo strata vedomia. Dosťvzácne, ale žiaľ, prvým príznakom môže byť aj náhla zástava srdca a tu je dôležitá schopnosť poskytnúť prvú pomoc. Pretože sa pohoda a tolerancia niektorých chorobných stavov u jednotlivých ľudí veľmi líšia, stáva sa, že ľudia s pokročilé poruchy atrioventrikulárneho vedenia sa cítia celkom dobre alebo pripisujú miernu malátnosť triviálnym príčinám a na svoje zdravie sa nijak zvlášť nesťažujú. Potom môže byť blok diagnostikovaný náhodne počas návštevy lekára alebo rutinného EKG testu.
- Aký je teda diagnostický postup pre srdcový blok?
Každý problém, s ktorým informujeme lekára, si vyžaduje zhromaždenie podrobného rozhovoru, t. j. informácií o tom, na čo sa pacient sťažuje, čím trpí, aké lieky berie a aké je jeho prostredie. Je tiež potrebné vyšetriť pacienta a predpísať základné laboratórne testy. Potom sa rozhodne o ďalšom postupe, typickom pre diagnostiku srdcových arytmií, ktorý najčastejšie zahŕňa: EKG, echokardiografiu, dlhodobý Holterov záznam EKG, niekedy záťažový test, ako aj neinvazívnu a invazívnu diagnostickú kardiostimuláciu. Diagnostický postup musí podrobne naplánovať lekár.
- Existuje v prípade záchvatového bloku situácia, keď sa počas EKG alebo Holtera nič nedeje? Často sa pacienti počas vyšetrenia cítia skvele a potom majú len záchvaty, či už ide o srdcovú blokádu, tachykardiu alebo bradykardiu.
Samozrejme. Toto je najlepšia definícia záchvatov arytmie a musím povedať, že často ide o diagnosticky veľmi ťažké prípady. Samozrejme, možno odporučiť veľmi časté testy EKG alebo Holterove záznamy, ale tento jediný moment, kedy dôjde k blokáde, možno nezachytíte. A pacient sa naďalej sťažuje na závraty alebo mdloby a očakáva pomoc.
- Aké je východisko z tejto situácie?
Implantovateľný záznamník arytmie je u takýchto pacientov veľmi cennou diagnostickou metódou. Ide o malé zariadenie veľkosti podlhovastého puzdra, ktoré je možné implantovať pod kožu hrudníka takmer vo forme injekcie. Takýto záznamník dokáže sledovať a zaznamenávať srdcový rytmus niekoľko rokov; Môžete sa k nemu tiež kedykoľvek vzdialene pripojiť a kontrolovať jeho záznamy. Žiaľ, zatiaľ nejde o prístroj, ktorý prepláca Národný fond zdravia, čo je škoda. U mnohých pacientov v núdzi by to umožnilo diagnostikovať nielen blokové, ale aj rôzne iné arytmie. Služby sa stávajú pomerne bežnou metódoutelemedicína, ktorá umožňuje diaľkové hodnotenie EKG špecializovanými centrami. Pribúdajú aj inovatívnejšie technológie na monitorovanie srdcového rytmu, ako sú aplikácie v smartfónoch alebo tričkách so vstavanými elektródami a mikroprocesormi.
- Ak máte diagnózu, aké sú možnosti liečby srdcového bloku?
Vo všeobecnosti možno povedať, že na poruchy srdcového vedenia, žiaľ, neexistujú účinné lieky, pokiaľ príčinou nie je reverzibilné ochorenie, ktoré sa dá liečiť kauzálnym spôsobom. Ak rozoznáme vyššie stupne blokády: blok druhého a najmä tretieho stupňa, môže byť potrebné implantovať kardiostimulátor. Typy kardiostimulátorov sú rôzne a je úlohou nás – špecialistov, prispôsobiť pacientovi najvhodnejší typ prístroja. V posledných rokoch sa tzv bezdrôtové kardiostimulátory – malé kapsuly implantované vo vnútri srdca, ktoré sú autonómnou elektródou na stimuláciu, mikroprocesorom a batériou zároveň. Tieto prístroje sa stále implantujú vo veľmi zriedkavých a striktne definovaných prípadoch, kedy je použitie bežného kardiostimulátora nemožné alebo je spojené s rizikami, no o pár desiatok rokov sa stanú štandardom. Východiskovým bodom pre takéto kardiostimulátory sú atrioventrikulárne bloky. V Poľsku už existuje niekoľko centier, ktoré tieto zákroky vykonávajú, vrátane Kardiologického ústavu vo Varšave. Za zmienku tiež stojí, že v prípade pacientov s ťažkými formami blokády nemôžeme okamžite implantovať kardiostimulátor alebo predpovedať, že máme dočinenia s reverzibilným ochorením – môžeme použiť dočasnú stimuláciu. To znamená, že zaveďte tenkú elektródu do srdca cez žilu alebo prilepte dve gélové elektródy na hrudník a v prípade potreby na stimuláciu srdca na určitý čas použite externý kardiostimulátor.
- Ako často sa implantujú kardiostimulátory pre blokády srdca?
Poľsko je jednou z najvyspelejších krajín v Európe, pokiaľ ide o dostupnosť liečby implantovateľnými prístrojmi na kardioterapiu vrátane kardiostimulátorov. Každý, kto potrebuje kardiostimulátor, si môže byť istý, že táto liečba bude poskytnutá rýchlo. Ročne v Poľsku implantujeme približne 30 000 kardiostimulátorov, z toho približne tretinu tvoria výkony vyplývajúce z diagnózy atrioventrikulárnej blokády. Dá sa teda ľahko vypočítať, že na jeden milión obyvateľov našej krajiny potrebuje ochranu kardiostimulátorom asi 250 ľudí ročne kvôli atrioventrikulárnej blokáde.
- Koľko pacientov má srdcové bloky? Existujú nejakéštatistiky?
Atrioventrikulárna blokáda môže byť neškodným nálezom na EKG, môže sa prejaviť ako fyziologický jav u mladých ľudí, najmä pri športe, a môže vyžadovať aj liečbu kardiostimulátorom. Dá sa predpokladať, že vyššie stupne blokády diagnostikujeme ročne u niekoľko stoviek ľudí na milión a u týchto ľudí uvažujeme o implantácii kardiostimulátora. Počet ľudí s rôznymi formami AV blokády je ťažké presne odhadnúť, ale pravdepodobne je niekoľkonásobne vyšší.
- A na záver – čo by si pacienti mali všímať pred diagnostikovaním srdcového bloku?
Každý, najmä starší, by mal venovať pozornosť symptómom, ktoré som už spomenul. Akékoľvek mdloby, závraty alebo slabosť by mali spôsobiť úzkosť. Potom sa oplatí ísť na kliniku a povedať lekárovi o svojich ochoreniach. Vtedy sa urobí minimálne EKG vyšetrenie a ak sa ukáže ako vhodné, odporučí sa ďalšia diagnostika. Strata vedomia je vždy nebezpečná a potom samozrejme musíte zavolať sanitku. AV blokáda vyššieho stupňa je zvyčajne indikáciou pre kardiostimulátor.
- Presne tak a pacienti s diagnostikovaným ochorením a implantovanými kardiostimulátormi by si mali dávať pozor?
Toto sú moderné elektronické zariadenia, ale iba zariadenia. Mali by ste si dávať pozor na svoje zdravie, dbať aj na oblasť, kde sa kardiostimulátor nachádza – vyhýbajte sa namáhavým pohybom rúk na strane kardiostimulátora a nepreťažujte ho. Musíte dodržiavať odporúčania kardiológov, chodiť na pravidelné kontroly a informovať personál, ktorý sa o pacientov stará, o akomkoľvek rušivom príznaku. Reagovať treba najmä vtedy, keď sa znovu objavia symptómy podobné alebo rovnaké ako pred implantáciou (hoci nemusia vždy súvisieť s rovnakým ochorením). Keďže stimulátorom je umelý implantát – cudzie teleso, mali by sme si dať pozor aj na náhle zvýšenie teploty, zimnicu, rušivú slabosť, ako aj vzhľad pokožky nad miestom implantácie prístroja. Modrá, červená alebo opuchnutá oblasť môže naznačovať zápal a mala by byť tiež urýchlene konzultovaná so svojím lekárom.
Text bol napísaný pri príležitosti workshopu Nové hranice v intervenčnej kardiológii (NFIC)