OVERENÝ OBSAHAutor: lek. Łukasz Kujawa

Akútny koronárny syndróm je komplex klinických symptómov spôsobený náhlym znížením prietoku krvi v koronárnych artériách, ktorého úlohou je zásobovať srdce kyslíkom a živinami. V dôsledku toho môže ischémia srdcového svalu viesť k jeho nekróze, t.j. infarktu. Aké sú príčiny a symptómy ACS?

Akútne koronárne syndrómy(AKS) sú jedným z prejavov široko chápanej ischemickej choroby srdca spojenej s patologickými zmenami na srdcových tepnách, t.j. ischemická choroba srdca. Okrem akútnej ischemickej choroby srdca rozlišujeme aj stabilné koronárne syndrómy. Ako už názov napovedá, toto rozdelenie je spôsobené najmä odlišnou dynamikou priebehu. Viac ako 98 % základnej príčiny ochorenia koronárnych artérií je ateroskleróza.

Ateroskleróza je chronické zápalové ochorenie tepien vedúce k tvorbe tzv. aterosklerotické plaky v ich stenách. Zrelý plak pozostáva z obalu zo svalových buniek a kolagénu a lipidového jadra. Vedú k zúženiu priesvitu tepien.

Ateroskleróza v koronárnych artériách môže obmedzovať prietok krvi, čo v stavoch zvýšených požiadaviek srdcového svalu na kyslík, napríklad počas cvičenia, môže viesť k ischémii, ktorá sa prejavuje bolesťou na hrudníku.

Opísaný mechanizmus je príčinou stabilnej anginy pectoris (alebo anginy pectoris), čo je stabilný koronárny syndróm

AKS je na druhej strane najčastejšie spôsobený ruptúrou aterosklerotického plátu a náhlou obštrukciou koronárnej artérie. Obmedzenie prietoku môže byť spôsobené embolickým materiálom z prasknutia zlomeniny alebo trombózou, ktorá sa vytvorí na podložke prasknutia.

Príčiny akútnych syndrómov sú častejšie tzv nestabilné plaky. Môžu byť malé a nespôsobujú príznaky stabilnej angíny, ale majú tenký obal a relatívne veľké jadro, vďaka čomu sú náchylnejšie na zlomenie.

Rastúca trombóza v tepne nemusí úplne upchať jej lúmen. Účinky tiež do značnej miery závisia od jeho umiestnenia v koronárnom obehu. V dôsledku toho tvoria ľudia postihnutí takouto udalosťou heterogénnu skupinu pacientov a akútne koronárne syndrómy možno rozdeliť v zásade nakomu:

  • nestabilná angína(UA nestabilná angína) - poškodenie plaku spôsobuje zhoršený prietok v koronárnej tepne, ktorá však nie je úplne uzavretá
  • infarkt myokardu bez elevácie ST segmentu - NSTEMI- môže byť dôsledkom UA, ale v tomto prípade sú bunky myokardu poškodené v dôsledku ischémie;
  • Elevácia ST-segmentu - STEMI- trombus na prasknutom pláte zvyčajne úplne uzavrie lúmen tepny, čo vedie k nekróze myokardu

Akútny koronárny syndróm sa môže vyskytnúť u osoby s už existujúcimi koronárnymi problémami alebo môže byť prvým prejavom ischemickej choroby srdca, ktorá si vyžaduje chronickú liečbu.

Zriedkavé, neaterosklerotické príčiny srdcového infarktu sú akékoľvek stavy, ktoré môžu narušiť rovnováhu medzi potrebou kyslíka v srdci a inak obmedziť prietok v koronárnych artériách. Patria sem:

  • srdcové chyby (aortálna stenóza alebo regurgitácia)
  • otrava oxidom uhoľnatým
  • sepsa
  • hlboká anémia
  • hypertenzná kríza
  • predĺžená hypotenzia
  • kríza štítnej žľazy
  • porucha srdcového rytmu
  • blokáda
  • užívanie kokaínu a oveľa viac.

Akútny koronárny syndróm - príznaky

Primárnym príznakom, ktorý sa vyskytuje najčastejšie, je bolesť na hrudníku. Zvyčajne je drvenie, stláčanie, hoci niekedy môže byť pichľavé.

Bolesť sa zvyčajne nachádza za hrudnou kosťou a môže mať charakteristický vyžarovací vzor – najčastejšie do dolnej čeľuste, ľavého ramena a nadlaktia. Objaví sa náhle a zvyčajne trvá dlhšie ako 20 minút. Sublingválne podanie nitroglycerínu nezmierňuje symptómy.

Tieto vlastnosti odlišujú bolesť myokardu od bolesti pri stabilnej angíne.

Na rozdiel od srdcového infarktu je bolesť spôsobená fyzickou námahou (alebo silným stresom) a trvá až niekoľko minút - rieši sa v pokoji alebo nitroglycerínom.

Klinická prax jasne ukazuje, že symptómy akútneho koronárneho syndrómu nemusia byť vždy takým sugestívnym, jasným obrazom.

Napríklad u starších alebo diabetických ľudí môže byť bolesť menej závažná alebo môže chýbať vôbec. Symptómy sprevádzajúce srdcový infarkt môžu zahŕňať:

  • slabosť, bledá pokožka a zvýšené potenie
  • palpitácie (spôsobené sínusovou tachykardiou alebo ischemickou arytmiou)
  • dýchavičnosť (môže byť jediným príznakom ACS, ide o takzvanú „masku“bolesť; môže byť dôsledkom zhoršenej funkcie ľavej komory a pľúcneho edému v dôsledku rozsiahleho infarktu; môže to byť sprevádzané vypľúvaním penivého výtoku krvavej farby)
  • bolesť v epigastriu, nevoľnosť a vracanie (môže sa vyskytnúť najmä pri infarkte dolnej steny srdca)
  • ťažká úzkosť a úzkosť

Akútny koronárny syndróm - diagnóza

Diagnózu AKS určujú predovšetkým symptómy uvádzané pacientom, ale na overenie podozrenia sa vykonávajú dodatočné testy.

Kľúčový význam tu má elektrokardiografické vyšetrenie, teda EKG. Bežne ho vykonáva privolaný tím pohotovostnej zdravotnej starostlivosti.

Charakteristickým znakom „infarktového EKG“ je tzv Pardeho vlna, teda elevácia ST segmentu (odtiaľ pojem STEMI infarkt). Tento obrázok sa líši od obrázku pri infarkte UA alebo NSTEMI.

Interpretácia EKG záznamu však nie je vždy taká jednoduchá. Záznam počas infarktu môže časom prechádzať špecifickými zmenami – infarkt sa vyvíja, preto zachytené zmeny môžu byť menej charakteristické. To si často vyžaduje opakovanie testu v určitých intervaloch.

Stojí za zmienku, že v mnohých prípadoch nestabilnej angíny pectoris a infarktu NSTEMI môže byť pokojový záznam EKG správny.

Doplnkovým vyšetrením môže byť aj zobrazovacie vyšetrenie, ako je ultrazvuk srdca, teda ECHO srdca. Môže zobraziť abnormality kontrakcie myokardu spôsobené ischémiou a nekrózou.

Laboratórne stanovenie srdcových troponínov je veľmi dôležité vyšetrenie v prípade akútnych koronárnych syndrómov. Troponíny sú proteíny nachádzajúce sa v bunkách srdcového svalu, ktoré hrajú zásadnú úlohu pri jeho kontrakcii.

Nekróza spôsobená ischémiou spôsobuje výrazné zvýšenie ich hladín v krvi. Práve prítomnosť „pozitívnych“ troponínov – markerov nekrózy myokardu nám umožňuje definovať akútny koronárny syndróm ako srdcový infarkt (pri nestabilnej angíne sú srdcové troponíny pod dolnou hranicou normy).

Ich koncentrácia sa začína zvyšovať až po cca 3 hodinách od uzavretia tepny. Preto je dôležité vykonať dve alebo viac stanovení, ktoré môžu ukázať charakteristickú dynamiku rastu.

Akútny koronárny syndróm - liečba

Základom liečby AKS je v súčasnosti koronárna angiografia s PCI ( perkutánna koronárna intervencia ), t. j. perkutánna koronárna intervencia. Koronárna angiografia (alebo koronárna angiografia) je invazívna metóda zobrazovania koronárnych artérií.

Zavádza sa cez femorálnu alebo radiálnu artériušpeciálne katétre, ktoré aplikujú kontrastnú látku, sú koronárne tepny. Röntgenové pozorovanie srdca umožňuje dynamický obraz koronárnej cirkulácie, čo umožňuje lokalizáciu striktúr a obštrukcií. PCI zahŕňa niekoľko ošetrení:

  • perkutánna koronárna angioplastika (PTCA) s implantáciou stentu alebo bez nej
  • a v súčasnosti sa používa menej často v špecifických indikáciách: rezná aterektómia, rotaablácia a intravaskulárna brachyterapia

PTCA spočíva v obnovení vzniknutého zúženia tepny perkutánne zavedeným balónikom a v ďalšej fáze zavedenia stentu - špeciálnej cievky so sieťovou štruktúrou, ktorá slúži na zvýšenie a udržanie priechodnosti koronárnej tepny. .

Stentovanie sa čoraz častejšie vykonáva priamo - bez predchádzajúceho rozšírenia. V súčasnosti je stentovanie najbežnejšou a najúčinnejšou metódou PCI pri akútnych koronárnych syndrómoch, ako aj pri stabilnej angíne.

Každý pacient s diagnostikovaným akútnym koronárnym syndrómom s eleváciou ST segmentu (STEMI) na základe symptómov a EKG by mal byť čo najskôr prevezený na jednotku invazívnej kardiológie na urgentnú primárnu PKI. Iná situácia je u pacientov s nestabilnou angínou (UA) a ACS NSTEMI.

Stratégia liečby a naliehavosť zákroku závisia okrem iného od:

  • stav pacienta
  • dynamika zmien troponínu
  • EKG
  • obrázok srdca v ECHO atď.

Alternatívou perkutánnych koronárnych intervencií pri STEMI (iba) je fibrinolytická terapia, ktorá pozostáva z intravenózneho podávania liekov určených na „rozpustenie“ zrazeniny vytvorenej na prasknutom aterosklerotickom pláte.

Táto liečba je však menej účinná a nesie so sebou vyššie riziko komplikácií – najmä závažných krvácaní. V dôsledku dobre organizovanej siete 24-hodinových hemodynamických laboratórií je však fibrinolytická liečba infarktu myokardu v Poľsku vytlačená na okraj.

Akútny koronárny syndróm – prvá pomoc

Pri diskusii na tému akútnych koronárnych syndrómov stojí za to venovať pár slov základným princípom prednemocničnej liečby infarktu myokardu

  • NAJDÔLEŽITEJŠIE: v prípade silnej bolesti na hrudníku by mal pacient (alebo niekto z okolia) okamžite zavolať sanitku - 112 alebo 999
  • pacient by si mal ľahnúť do polosedu (s mierne zdvihnutým trupom), čím je zaistené pohodlie pri dýchaní - napr. rozopnúť golier košele, otvoriť okno
  • môžete dať prípravoks obsahom kyseliny acetylsalicylovej v dávke 150 – 325 mg (najlepšie vo forme neobalenej tablety; treba ju žuť)
  • u osoby, ktorej bol predpísaný sublingválny prípravok nitroglycerínu na okamžitú úľavu od koronárnych ťažkostí pri stabilnej forme ochorenia, možno podať jednorazovú dávku, bez úľavy od bolesti do 3-5 minút alebo jej zosilnenie by malo viesť k okamžitému volaniu sanitky, ak sa tak nestane do

POZOR! Indukovaný, nútený kašeľ v prípade podozrenia na infarkt je neopodstatnený.

POZNÁMKA! ACS môže viesť k zástave srdca! Strata vedomia a strata dychu núti ľudí okolo vás začať KPR (kardiopulmonálnu resuscitáciu).

Komplikácie akútnych koronárnych syndrómov

Akútne koronárne syndrómy prinášajú riziko komplikácií. Riziko komplikácií, ktoré sú nebezpečné pre zdravie a život, spôsobuje najmä infarkt STEMI. Medzi najnebezpečnejšie z nich patrí

  • akútne srdcové zlyhanie vo forme pľúcneho edému alebo dokonca kardiogénneho šoku (predpokladá sa, že k nemu môže dôjsť, keď infarkt zasiahne>40 % svalovej hmoty komôr)
  • recidíva ischémie / opakujúci sa infarkt
  • mechanické komplikácie v srdci: ruptúra ​​papilárneho svalu, ruptúra ​​komorového septa alebo voľnej srdcovej steny (tieto komplikácie sú zriedkavé, ich frekvencia sa pohybuje od 1-2%)
  • srdcové arytmie, z ktorých najnebezpečnejšia je fibrilácia komôr (15-20 % pacientov so STEMI), čo je v skutočnosti stav náhlej zástavy srdca vyžadujúci KPR. VF je spojená s vysokou mortalitou a výrazne zhoršuje dlhodobú prognózu
  • aneuryzma srdca

Akútny koronárny syndróm - prognóza a rehabilitácia

Prežitie akútneho koronárneho syndrómu je spojené so zvýšeným rizikom úmrtnosti v ranom období po príhode a zhoršuje dlhodobú prognózu. Niet pochýb o tom, aké dôležité je pre včasnú a neskorú prognózu rýchlo rozpoznať a nasadiť liečbu.

Správny manažment po koronárnej príhode je napriek tomu dôležitý. Úlohu nefarmakologickej liečby zameranej na inhibíciu progresie aterosklerózy, ktorá je spojená so znížením kardiovaskulárneho rizika, nemožno preceňovať. Jeho základné predpoklady sú:

  • odvykanie od fajčenia (aktívne a pasívne) – riziko opakovanej koronárnej príhody rok po ukončení fajčenia klesá o 50 %!
  • chudnutie
  • zavedenie diéty – pacienti po AKS by mali mať prospech z konzultácie o diéte; základné princípy sú predovšetkým: zmenakvalitná strava (jesť viac zeleniny a ovocia, celozrnný chlieb, ryby, chudé mäso), zvýšená konzumácia mono- a polynenasýtených tukov na úkor zníženia nasýtených a trans-tukov, obmedzená konzumácia kuchynskej soli
  • zvýšenie fyzickej aktivity – odporúča sa najmä aeróbne cvičenie strednej intenzity v trvaní 30 minút aspoň 5-krát týždenne

Pacient po infarkte podstupuje kardiorehabilitáciu. Jeho prvá fáza prebieha v nemocničnom prostredí. Druhá etapa môže prebiehať v stacionárnych podmienkach - rehabilitačná nemocnica, kardiorehabilitačné oddelenia alebo ambulantne, t.j. na oddeleniach dennej starostlivosti.

Zahŕňa multidisciplinárne aktivity vrátane optimalizácie farmakologickej liečby, edukácie pacienta v nefarmakologickom manažmente a vytvárania optimálnych, individuálne prispôsobených cvičebných programov.

Kategórie:

Kardiológia