Astma je čoraz častejšie ochorenie dýchacích ciest. Počet pacientov systematicky narastá, no zároveň vďaka pokroku vedy pribúdajú možnosti účinnej liečby ochorenia. Jednou z nich, mimoriadne cennou pre pacientov s najťažšou formou ochorenia, ťažkou astmou, je biologická liečba
Svetová zdravotnícka organizácia odhaduje počet ľudí trpiacich astmou na viac ako 235 miliónov. Ročne na ňu zomrie asi 400 000 ľudí. Najväčší počet prípadov, postihujúcich cca 20% populácie, sa vyskytuje vo vyspelých krajinách, vrátane. Veľká Británia, Austrália, Švédsko, Fínsko a najnižšie (1 %) medzi Inuitmi a Japoncami. V Poľsku trpia chorobami asi 4 milióny ľudí. 11% tvoria deti vo veku 6-14 rokov a asi 9-10% populácie sú dospelí. Tieto štatistiky sú však len odhadmi, keďže mnohé prípady ochorenia zostávajú nediagnostikované.
Astma má niekoľko foriem, ktoré odborníci nazývajú fenotypy. Najťažšou formou astmy je ťažká astma, ktorá podľa štatistík postihuje 3,7 % astmatickej populácie. Ťažká astma veľmi často bráni normálnemu fungovaniu v dôsledku častých exacerbácií a hospitalizácie. Je to vážna záťaž pre systém zdravotnej starostlivosti a rodiny pacientov.
Hovoríme sprof. extra dr hab. Maciej Kupczykz Kliniky vnútorných chorôb, astmy a alergie Lekárskej univerzity v Lodži, zvolený prezident Poľskej spoločnosti alergológie
- Podľa epidemiológov v Poľsku by sa až 15 000 ľudí mohlo kvalifikovať na biologickú liečbu ťažkej astmy. ľudí. V súčasnosti sa takto lieči len asi 1 tis. pacientov. Prečo sa to deje?
Prof. Maciej Kupczyk:Určite by sme mohli liečiť viac pacientov ako dnes, ale obmedzený počet pacientov, ktorí dostávajú biologickú liečbu, je ovplyvnený viacerými aspektmi. Po prvé, kritériá na zaradenie do terapeutického programu v Poľsku sú o niečo prísnejšie, ako je uvedené v charakteristike lieku, t. j. odporúčania, pre ktorú skupinu pacientov je liek určený.
Po druhé, musíme pamätať na logistické aspekty, pretože terapie vykonávajú vybrané špecializované centrá, ktoré nie súrovnomerne rozložené po celej krajine. Je to dobré pravidlo, pretože tieto centrá majú vhodné diagnostické zariadenia a skúsenosti s diagnostikou, diferenciáciou a manažmentom ťažko chorých ľudí. Umiestnenie centier v akademických mestách však mnohým pacientom sťažuje možnosť dostať sa k nim na podanie ďalšej dávky lieku.
Ďalším problémom je nedostatočné rozpoznanie ťažkej astmy. Žiaľ, stále sa všeobecne uznáva, že pacient má časté exacerbácie choroby, že musí pravidelne užívať systémové steroidy, t.j. perorálne steroidy.
Medzitým, podľa najnovších globálnych odporúčaní Globálnej iniciatívy pre astmu (GINA) ohľadom liečby astmy, v piatom štádiu liečby, t.j. v prípadoch ťažkej astmy, by mal byť pacient odoslaný k špecializovanému centrum, kde lekári zvážia začatie biologickej liečby. Ale nie vždy je to tak, takže určite existuje skupina pacientov, ktorá ešte nebola odoslaná na biologickú liečbu. Takýchto pacientov stále hľadáme a snažíme sa u nich zaviesť biologickú liečbu
A posledný dôvod obmedzeného prístupu k biologickej liečbe – ekonomický. Terapeutické programy predstavujú pre špecializované centrá veľkú finančnú záťaž. Celkovo sú programy nedostatočne financované zo strany platiteľa. Sú centrá, ktoré sa dokážu postarať o pár či desiatku pacientov, no tým ich finančné možnosti končia.
Okrem toho v mnohých zariadeniach chýba personál, ktorý by dohliadal a liečil pacientov s ťažkou astmou. Pacienti s ťažkou astmou potrebujú veľkú pozornosť a starostlivosť od zdravotníckeho personálu, a to neustále chýba, pretože nemocnice nemajú peniaze na to, aby zamestnali ďalších zamestnancov.
- Doteraz nútil drogový program pacientov s ťažkou astmou často navštevovať nemocnice. V závislosti od podávaného lieku by pacient prichádzal do nemocnice každé dva týždne alebo raz za mesiac. Ministerstvo zdravotníctva zaviedlo od 1. novembra zmenu, ktorá umožňuje výdaj biologických liekov na 3 mesiace pre vlastnú aplikáciu doma
M.K.:Menej časté návštevy v nemocnici pacientom určite prospejú. Zdravotnícky personál je však stále zaťažovaný nadmerným tzv hlásenia. Ale neznížia povinnosti, ktoré vyplývajú z nutnosti neustáleho sledovania priebehu liečby a sledovania prípadných komplikácií samotného ochorenia
Samopodávanie lieku je jedna vec, ale dohľad nad liečbou si vyžaduje zapojenie lekárov, sestier a pomocného personálu. Je tiež potrebné pripomenúť, že veľa závisí od špecifickosti podávaného lieku. Patria medzi biologické liekytie, ktoré majú pre pacienta vhodný rozvrh podávania, napríklad každé dva mesiace. To znižuje počet nutných návštev v špecializovanom centre, ale nerieši to všetky problémy.
- Čo je podstatou biologickej liečby?
M.K.:Biologická terapia je veľmi moderná metóda liečby, ktorá využíva monoklonálne protilátky. Vytvárajú sa v laboratóriách a zameriavajú sa na imunitné mechanizmy, ktoré sú základom rozvoja najťažších foriem astmy.
Pozrime sa na ťažkú alergickú astmu. Mediátor, ktorý určuje vývoj ochorenia, je IgE protilátka. Ak rozpoznáme tento fenotyp astmy, môžeme použiť monoklonálnu protilátku omalizumab, ktorá bude pôsobiť proti IgE. To znamená, že zastavíme hlavného vinníka choroby.
Ak máme čo do činenia s eozinofilnou astmou (ťažká astma), k dispozícii je množstvo liekov, ktoré inhibujú zápal v dýchacích cestách závislý od IL-5. Vieme, že IL-5 prispieva k rozvoju ťažkého zápalu v dýchacích cestách. Podávame teda lieky, ktoré inhibujú tieto mediátory, vďaka nim sa zápal uhasí.
- Biologická liečba je určená len pre pacientov s ťažkou astmou alebo ju môžu používať aj pacienti s CHOCHP?
M.K.:Moderná medicína má desiatky biologických liekov, ktoré sa používajú v mnohých oblastiach. V rámci terapeutických programov sa onkologickým pacientom podávajú biologické lieky
Existujú programy pre dermatológiu alebo alergológiu, napríklad v prípadoch spontánnej urtikárie, atopickej dermatitídy. Biológovia a reumatológovia tiež používajú biologické lieky.
Pokiaľ ide o CHOCHP, nie je na svete registrovaný žiadny biologický liek na liečbu tohto ochorenia. Na vznik ochorenia vplýva najmä fajčenie, neovplyvňujú ho však monoklonálne protilátky
- Ťažká astma je ochorenie, ktoré často zbavuje pacienta nezávislosti a prinúti ho prestať študovať alebo pracovať. Mení biologická liečba osud pacientov?
M.K.:Ťažká bronchiálna astma je mimoriadne stresujúca pre pacienta, jeho rodinu a tiež pre systém zdravotnej starostlivosti. Priame a nepriame náklady sú extrémne vysoké, čomu sa – našťastie – venuje čoraz väčšia pozornosť. Trochu poeticky povedané, biologická liečba je mágia.
Samozrejme, aby to bol základ, je potrebné správne kvalifikovať pacienta na liečbu, teda rozpoznať mechanizmy, ktoré sa podieľajú na vzniku ochorenia. Aby nedošlo k chybe a individuálne si vyberte liekpacient je fenotypovaný, teda hľadá sa faktor určujúci vývoj ochorenia. Vyžaduje si to špecializované vybavenie, znalosti a skúsenosti špecialistov.
Keď si vyberieme správny liek, zdravie väčšiny našich pacientov sa výrazne zlepší. Znižuje sa počet nepríjemných symptómov cez deň aj v noci a zlepšuje sa tolerancia fyzickej námahy. Chorý človek môže športovať, vrátiť sa do práce alebo študovať. Môže fungovať ako zdravý človek. A čo je najdôležitejšie - znižuje sa počet exacerbácií ochorenia, tým pádom aj počet pobytov v nemocniciach, neplánovaných lekárskych návštev a pohotovostnej zdravotnej služby
Z môjho pohľadu je mimoriadne dôležité, aby pacient menej často musel používať urgentnú liečbu, teda časté užívanie systémových steroidov. Sú to dobré lieky, ale ich dlhodobé užívanie so sebou nesie riziko závažných komplikácií.
Môže sa vyvinúť Cushingov syndróm, ktorého symptómy zahŕňajú obezitu na trupe, opuchnutú tvár s opuchnutými viečkami, ružové strie na koži. Dlhodobé užívanie systémových steroidov podporuje osteoporózu, tromboembóliu a bakteriálne superinfekcie. Správnym výberom biologickej liečby dokážeme pacientov pred takýmito komplikáciami ochrániť alebo aspoň znížiť riziko ich vzniku.
- Povedali ste, že biologická liečba je mágia. Má to aj temnú stránku?
M.K.:Okrem niektorých logistických ťažkostí so zastihnutím pacientov v špecializovaných centrách, najmä ak liečebný režim zahŕňa podávanie lieku každé dva týždne, nepozorujeme výrazné nepriaznivé symptómy biologická liečba. Je to spôsobené veľkou starostlivosťou o vývoj a výrobu biologických liekov, ktoré sú preto veľmi bezpečné.
Áno, existujú ojedinelé prípady generalizovanej alergickej reakcie. Ale vo svetovej literatúre je popísaných len niekoľko prípadov nežiaducich účinkov. To neznamená, že pri podávaní biologických liekov úplne dôverujeme presvedčeniu, že sú bezpečné. Po podaní prvej dávky každého pacienta dve hodiny pozorujeme. Ďalšie dávky sledujeme pol hodiny.
Jedinou nevýhodou biologickej liečby pre pacienta je nutnosť pravidelne dochádzať do nemocnice. Lekárov zaťaží byrokracia a tzv hlásenia. Platiteľ vysokých zdravotných nákladov. Z dlhodobého hľadiska sa to však aj tak oplatí, pretože sa znížia výdavky na časté a drahé hospitalizácie, návštevy ambulancií a napokon aj náklady na nemocenskú dovolenku a dávky.
- Ako dlho sa aplikuje biologická liečba?
M.K.:Dĺžka biologickej liečby závisí od formy ochorenia. Rozhodujúcim faktorom pri astme je vek pacienta. Pediatri, ktorí sa zaoberajú liečbou ťažkej astmy u detí, pozorujú v mnohých prípadoch úplné vymiznutie príznakov ochorenia, čo však nie vždy znamená úplné uzdravenie z astmy
U dospelých, ktorí majú pretrvávajúce ochorenie, alergiu alebo astmu, sa veci líšia. Niektorí pacienti berú biologické lieky dva roky. Po tomto období ich vysadíme a sledujeme zdravotný stav. Existuje aj skupina pacientov, ktorí potrebujú dlhšiu liečbu, možno aj chronickú.
- Ovplyvňujú priebeh liečby sprievodné ochorenia u dospelých?
M.K.:Na rozdiel od CHOCHP sú komorbidity v priebehu astmy menej dôležité. Je to spôsobené okrem iného zo skutočnosti, že astma je vo všeobecnosti chorobou mladších ľudí.
Astma sa najčastejšie začína v detstve a pokračuje počas celého života. Priemerný vek našich pacientov je 40-60 rokov. Sú to ľudia bez mnohých chorôb. Samozrejme, obezita by sa mala považovať za komorbidné ochorenie, ktoré je v prípade astmy a iných respiračných ochorení veľmi priťažujúcim faktorom
- Štandardná liečba astmy zahŕňa inhalačné steroidy, bronchodilatanciá a systémové steroidy počas exacerbácií. Zastavuje biologická liečba tieto skupiny liekov?
M.K.:Nie. Nie je to tak. Pacient s ťažkou astmou zvyčajne užíva inhalačné steroidy a bronchodilatanciá. Zaradenie do terapeutického programu nie je spojené s vysadením základnej medikácie. Treba ich užívať pravidelne.
U niektorých pacientov je možné výrazne znížiť dávky užívaných liekov, ale najdôležitejšie v biologickej liečbe je, že vieme znížiť dávku systémových steroidov, ktoré – ako som už povedal – majú veľa vedľajších účinkov efekty.
Inhalačné steroidy nepredstavujú takú hrozbu. Pacienti s ťažkou astmou ich užívajú chronicky, bez rizika komplikácií. Dôležité je, že inhalačné steroidy sa podávajú v dávkach niekoľko desiatok krát menších ako systémové steroidy. Bezpečné podávanie inhalačných steroidov nezávisí od účinnej látky, ale od typu inhalátora. Moderné inhalátory majú lepšiu depozíciu, t.j. umožňujú podanie lieku do dolných dýchacích ciest.
- Biologická liečba v Poľsku je dostupná ako súčasť programu protidrogovej liečby ťažkej astmy, ktorý sa uskutočňuje vo vysoko špecializovaných centrách. V Poľsku je ich okolo 50. Čo sa patríurobiť, aby ste sa dostali do programu?
M.K.:V prvom rade by ste mali vedieť, že v Poľsku existujú takéto možnosti liečby ťažkej astmy. Tu sa skloňuje edukácia pacientov, ale aj lekárov prvého kontaktu. Aby ste sa kvalifikovali na biologickú liečbu, musíte mať diagnostikovanú ťažkú nekontrolovanú astmu. Administratívnou podmienkou je odporúčanie od ošetrujúceho lekára
- Ťažká astma sa v Poľsku lieči podľa svetových štandardov, hoci počet pacientov v terapeutických programoch zatiaľ nie je pôsobivý. Aké nástroje v boji proti ťažkej astme ešte čakajú na špecialistov?
M.K.:Čakáme na nové moderné lieky, vrátane moderných inhalačných liekov s anticholinergnými vlastnosťami. Sú zaregistrované, ale ešte nie sú schválené na preplatenie. Nie sú teda dostupné pre našich pacientov.
Boli by veľmi užitočné, pretože tzv Duálna bronchodilatácia, t. j. súčasné použitie dvoch liekov s rôznym mechanizmom účinku u pacientov s ťažkým ochorením, by prinieslo veľa výhod pre pacientov.
Čakáme aj na možnosť predpisovania troch liekov pacientom, ktoré budú v jednom inhalátore. Ide o moderné inhalátory, ktoré uľahčujú správny príjem inhalačných steroidov.
Doplním, že mimoriadne dôležitou zmenou zavedenou do liekových programov je skrátenie čakacej doby na výmenu biologického lieku. V Poľsku, keď bol pacientovi podaný nesprávny biologický liek a bolo potrebné prejsť na iný, musela byť dodržaná šesťmesačná prestávka, hoci na takúto liečbu neexistujú lekárske indikácie. Vo svete o zmene lieku rozhoduje lekár. Tento čas sa skrátil na tri mesiace, čo je mimoriadne dôležité pre pacientov s ťažkou astmou. V iných krajinách sa takéto vzdialené liečebné intervaly nepoužívajú.
Sme radi, že sa môžeme našim pacientom venovať v rámci terapeutických programov. Po zaradení sa do programu pacient nezaplatí ani cent za drahú liečbu. Bez programov by bola biologická liečba dostupná pre hŕstku pacientov. To je obrovská výhoda terapeutických programov.
- Liečba bronchiálnej astmy: inhalačné lieky
- Astmatický záchvat – ako pomôcť chorému človeku dýchať
- Atopická (alergická) astma: príčiny, liečba a prevencia
- Astma odolná voči steroidom – príčiny a liečba
- Astma vyvolaná aspirínom: príčiny, symptómy a liečba