Reumatológia je na treťom mieste v rebríčku najrýchlejšie rastúcich medicínskych odborov v Poľsku, hneď po onkológii a kardiológii. Žiaľ, často sa to nepremieta do kvality lekárskej starostlivosti. Hovoríme s prof. dr hab. med. Piotr Głuszko.
Reumatológia sa rozvíja – to je fakt, ktorý je ťažké poprieť. Premieta sa to však do lepšej starostlivosti o chorých? Pacienti sa sťažujú na sťažený prístup k odborníkom a obmedzené možnosti využitia modernej liečby. Aká je naša reumatologická realita – hovoríme s prof. dr hab. Piotr Głuszko z Národného ústavu geriatrie, reumatológie a rehabilitácie Prednášal prof. Eleonora Reicher vo Varšave.
- Mnoho rokov výskumu v oblasti imunológie a molekulárnej biológie sa premietli do nových možností liečby reumatických ochorení.
Prof. Piotr Głuszko:Je to pravda. Za posledných asi tucet rokov sa dosiahol pokrok a vďaka tomu sme schopní liečiť chorých stále efektívnejšie. Objavili sa nielen nové lieky, ale aj nové a dokonalejšie metódy diagnostiky reumatologických ochorení
Okrem toho sa reumatické choroby považujú za veľký spoločenský problém. A hoci ich stále nedokážeme vyliečiť, vieme, ako môžeme oddialiť ich pokrok. Môžeme tiež výrazne zlepšiť kvalitu života pacientov za predpokladu, že pacient rýchlo dostane účinnú a modernú liečbu.
Prístup k takejto liečbe je, žiaľ, stále obmedzený kvôli vysokým nákladom na liečbu a obmedzeniam preplácania.
- Chýbajú však aj reumatológovia. Praktizuje ho 1 510 ľudí, z toho 1/3 sú špecialisti nad 60 rokov
Podľa mňa nie je problém v nedostatku odborníkov. Je to predovšetkým problém zmlúv, ktoré podpísali reumatologické ambulancie s Národným fondom zdravia. Podľa máp zdravotných potrieb máme v Poľsku asi 700 reumatologických ambulancií pre dospelých. Nie je to impozantné číslo, ale oveľa dôležitejšie je, čo môže urobiť lekár na priemernej ambulancii pre pacienta, aké vyšetrenia si objednať a ako viesť diagnózu. A možnosti sú v tomto smere malé.
O tom, či objedná napr. 10, nerozhoduje lekár.testy, ktoré vám umožnia rýchlo stanoviť diagnózu, ale zmluvu a typ návštevy, počas ktorej sa môžete objednať napríklad len na 4 vyšetrenia
Podľa pravidiel, ktoré vymysleli úradníci, musí byť reumatologická diagnostika rozložená v čase.
Návšteva u reumatológa často trvá šesť mesiacov, v niektorých častiach krajiny aj rok, takže o správne vykonanej diagnostike nemôže byť ani reči. Poviem to na pravú mieru – nie je to liečba, ale predstieranie, že pomáhame chorému človeku.
V reumatológii, najmä pri zápalových ochoreniach kĺbov, je potrebná rýchla diagnostika, pretože len tak možno účinne zastaviť postup ochorenia. Súbor testov, ktoré musí nariadiť reumatológ, je veľký. Niektoré sú drahé, ale bez preháňania. Neprekračujú naše rozpočtové možnosti.
Najhoršie však je, že tí, čo rozhodujú, zabúdajú na to, že reumatické ochorenia – ako sú kardiologické či onkologické ochorenia – ohrozujú život, zdravie a predovšetkým môžu viesť k invalidite rýchlejšie ako iné ochorenia.
- Správa „Stav reumatologickej starostlivosti v Poľsku“, vypracovaná na Univerzite Lazarského, ukazuje, že v dôsledku reumatických ochorení ročne pribudne cca. ľudia odchádzajú na invalidný dôchodok a počet hospitalizácií z tohto dôvodu je 18 %.
Myslím, že je to podhodnotené. Z údajov Sociálnej poisťovne (ZUS) vyplýva, že v dôsledku chorôb pohybového ústrojenstva sa vydáva najväčší počet práceneschopnosti
Okrem toho sa nikde nespomína absencia, najmä prezentizmus, t. j. byť v práci napriek chorobe. Ide o situáciu, keď chorý človek príde do práce, no pre svoje široko chápané postihnutie, teda chronické bolesti, stuhnutosť kĺbov, depresie a pod., si riadne neplní svoje povinnosti. Zamestnanec je v práci, ale koná neefektívne, takže je v skutočnosti stratový.
Chceli by sme, aby naše diagnostické a liečebné postupy pri reumatických zápalových aj degeneratívnych ochoreniach zaručovali čo najdlhšie udržanie kondície, život v určitom komforte a nemuseli do toho chodiť ani mladí ľudia invalidný dôchodok.
- A teraz to tak nie je?
Berúc do úvahy stav medicínskych poznatkov a prístup k liekom, vieme zabezpečiť dlhodobé udržanie kondície, viesť k ústupu choroby… Ale často to tak nie je, pretože systém reumatologickej starostlivosti v našej krajine má obmedzenia.
- Spomínali ste, že čakacia doba na stretnutie s reumatológom je šesť mesiacov alebo aj dlhšie. Prečo sa to deje, ak je počet špecialistov dostatočný na starostlivosť o chorých?
Toto je otázka pre Národný fond zdravia. Lekár môže vidieť určitý počet pacientov za deň – to je raz. Po druhé, dlhé rady úzko súvisia s množstvom peňazí, ktoré sa vynakladajú na fungovanie odborných ambulancií. A tretia otázka - možnosti samotnej kliniky: koľko lekárov je zamestnaných, aká je výška zmluvy s FNM, ale aj to, či vie klinika urobiť potrebné vyšetrenia nie do 3, ale do jednej návštevy.
Do pravidiel zúčtovania ambulancie sa nepúšťam, pretože je to komplikovaný systém a treba ho zmeniť, aby mal lekár väčšiu voľnosť pri objednávaní vyšetrení. V súčasnosti takáto sloboda neexistuje. ako sa mu darí? Vystaví odporúčanie do nemocnice a dúfa, že sa tam pacient dostane a bude mu správne diagnostikovaná. Hospitalizácia je však ďalším nákladom, ktorému sa možno vyhnúť.
Ešte sa vrátim k mapám zdravotných potrieb v reumatológii. Mrzí ma, že nie sú dôkladne rozobraté, pretože mapy zobrazujú nielen potreby chorých, ale aj spôsob starostlivosti o nich. Ak sa podarí prijať pacienta so zápalovým reumatickým ochorením aspoň 3x ročne, jeho starostlivosť je zrejme správna. Ale mapy ukazujú, že vo väčšine provincií sú len 2 návštevy za rok.
Toto nezaručuje správnu liečbu pacienta. Jedna návšteva je skutočná katastrofa. Väčšina pacientov reumatológa sú ľudia s degeneratívnymi alebo nezápalovými zmenami. Na národnej úrovni existuje viac ako 10 miliónov pacientov, ktorí by mohli a mali byť liečení ortopedickými chirurgmi alebo rehabilitačnými pracovníkmi. Úlohou reumatológa by malo byť len diagnostikovanie ochorenia a indikovanie spôsobu ďalšej liečby.
To sa nedá povedať. Myslím si, že oveľa viac ako 5 miliónov ľudí pravidelne užíva lieky proti bolesti. Lieky proti bolesti sú ľahko dostupné. Človek, ktorý trpí bolesťou, sa jej chce zbaviť. Je to prirodzené.
Priebeh reumatických ochorení zahŕňa chronickú bolesť, ale aj stuhnutosť kĺbov, pohybové obmedzenia, ktoré bránia každodennému fungovaniu a špecifické postihnutie. To neznamená, že bolesť v reumatológii je zanedbávaná. Základom boja proti nemu je však správna liečba základného ochorenia dostupnými liekmi modifikujúcimi ochorenie.
Netreba však zabúdať, že ako všetky ostatné lieky, aj tieto lieky majú vedľajšie účinky. A trikom je podať pacientovi bezpečnú dávku, teda takú, ktorá na chorobu pomáha a nie jej škodí. Niekedy je to veľmi veľaťažké. Ak chceme efektívne bojovať s RA alebo lupusom, môžeme pacienta vystaviť nežiaducim účinkom, teda mu ublížiť.
Ľudia s RA majú 6-krát vyššiu pravdepodobnosť vzniku cukrovky ako zdraví ľudia. Preto sa oplatí dávať pozor na to, čo dávate na tanier.
Dôležitá je však ešte jedna vec. Bolesť sprevádza mnohé choroby. Vyskytuje sa v onkológii, traumatológii, ortopédii, no – bez toho, aby sa čokoľvek zmenšovalo – nejde o bolesť, ktorá pacienta sprevádza polovicu života. Okrem reumatológie si môžete dovoliť užívať silné lieky proti bolesti, pretože doba ich podávania je krátka. U reumatických pacientov sa to nedá, pretože bolesť ich sprevádza už desaťročia. Preto obmedzujeme používanie liekov proti bolesti, najmä nesteroidných protizápalových liekov, aby sme minimalizovali škody.
Základom zvládania bolesti pri reumatologických ochoreniach je podávanie chorobu modifikujúcich liekov, ktorých užívanie vedie k ústupu ochorenia. A potom je bolesť oveľa menšia alebo vôbec zmizne. Liečba bolesti pri reumatických ochoreniach je tiež vážnym problémom, pretože prístup do ambulancií bolesti je obmedzený.
- Metotrexát je zlatým štandardom v liečbe, ale pacienti majú veľkú nádej na biologickú liečbu.
Je to pravda. Pacienti sa metotrexátu neprávom obávajú. Je to dobrý, osvedčený a bezpečný liek. Zlá tlač tohto lieku je spôsobená tým, že sa – samozrejme vo vyšších dávkach ako v reumatológii – používa aj v onkológii. Týchto liekov je viac, vrátane biologických, napríklad tých, ktoré sa predtým používali v onkologickej hematológii.
Pacienti musia pochopiť, že za správnu liečbu sa platí. Nie každý znáša drogy rovnako. Môže sa vyskytnúť nevoľnosť, strata chuti do jedla. Potom hľadáme ďalší účinný liek. Okrem toho si treba uvedomiť, že liečba reumatických ochorení je chronická liečba. Stáva sa, že účinky lieku na organizmus sa vyčerpajú a choroba sa vymkne kontrole.
A čo biologické lieky? Toto je skutočne nová éra v reumatológii. Čo však chcem zdôrazniť, nie sú to lieky pre všetkých pacientov a ich účinnosť nie je 100%. Povedzme si to jasne – len 30 % pacientov má po užití biologických liekov remisiu. Tieto lieky majú vedľajšie účinky, napríklad výrazne znižujú odolnosť organizmu. Existujú aj kontraindikácie používania týchto liekov.
Zistite viac: BIOLOGICKÁ LIEČBA: indikácie, kontraindikácie, vedľajšie účinky
Výber terapie je jedna vec. Je dôležitejšie rýchlo kvalifikovať alebo diskvalifikovať pacientovna biologickú liečbu. Odkladanie tohto rozhodnutia vedie k horšej prognóze. Vieme, že najlepšie terapeutické účinky sa dosahujú zavedením biologických liekov v skorých štádiách ochorenia.
Naši pacienti nastupujú na biologickú liečbu neskoro, pretože úhradové predpisy vyžadujú, aby boli zaradení, keď je pacient v horšom stave, s vysokou aktivitou ochorenia. Po 10 rokoch trápenia napríklad RA ani biologická liečba nebude dostatočne účinná, pretože zmeny na kĺboch sa nedajú zvrátiť. Približne. 15 tisíc ľudia sú v systéme, ktorý prepláca biologickú liečbu a podľa mňa by ich malo byť aspoň dvakrát toľko.
- A čo rehabilitácia, ku ktorej je veľmi obmedzený prístup?
Základom liečby je rehabilitácia. Pri zápalových ochoreniach, najmä v akútnych štádiách, sa rehabilitácia nie vždy odporúča. Keď sa pacient dostane do remisie, mal by podstupovať neustálu rehabilitáciu.
Väčšina fyzioterapeutov a fyzioterapeutov však nie je pripravená riešiť pacientov so zápalovými reumatickými ochoreniami. V Poľsku je ich málo. A na mnohých miestach vôbec chýbajú špecialisti na reumorehabilitáciu, teda ľudia, ktorí sa o reumatoidnú ruku či nohu budú vedieť postarať. Bez rehabilitácie je tiež nemožné účinne liečiť AS. Tu sa využívajú rehabilitačné techniky aj v akútnej fáze ochorenia, pretože pohyb znižuje bolesť. Skrátka, je tu veľa čo robiť.
- Čo si myslíte o diétach používaných pri reumatoidných ochoreniach?
Neexistujú žiadne diéty, ktoré by dokázali vyliečiť reumatoidnú artritídu alebo lupus. Som veľmi kritický voči takýmto uisteniam. Výnimkou je dna, o ktorej je známe, že ju často vyvoláva nesprávna strava.
V prípade degeneratívnych zmien, kedy človek s nadváhou naloží na kĺby navyše 30-40 kg, je diéta veľmi potrebná na odľahčenie organizmu. Mali by sme jesť všetko, ale s mierou. Samozrejme, nemali by ste jesť nič, čo vám škodí.
Pacienti so zápalovými reumatoidnými ochoreniami zvyčajne nemajú nadváhu. Často im chýba chuť do jedla a zápal, ktorý v ich tele prebieha, a vylučované cytokíny zvyšujú ich telesnú teplotu a zrýchľujú metabolizmus. Netreba však zabúdať, že niektoré lieky, ako napríklad glukokortikosteroidy, podporujú obezitu, pretože zvyšujú chuť do jedla a menia metabolizmus.
Je dôležité, aby pacient vedel, že nepriberie zo samotnej tabletky, ale z toho, čo bude jesť. Najlepšie je obmedziť príjem sacharidov a predovšetkým cukrov.
mesačník "Zdrowie"