Folikulárny lymfóm patrí do skupiny non-Hodgkinových lymfómov nízkeho stupňa. Zvyčajne to dlho nedáva žiadne príznaky. Čo môže naznačovať vývoj folikulárneho lymfómu? Ako sa diagnostikuje a lieči? Aká je prognóza?

Folikulárny lymfóm(FL) je dobre diferencovaný novotvar patriaci do skupiny non-Hodgkinových lymfómov, inak známych ako non-Hodgkinove lymfómy.

Rizikové faktory rozvoja folikulárneho lymfómu nie sú doteraz známe

Pochádza z B lymfocytov, ktoré sú súčasťou lymfatického systému a tvoria centrá pre reprodukciu lymfatických uzlín.

Početné, nekontrolované delenie neoplastických buniek v lymfatických uzlinách vedie k vzniku nádorov, ktorých identifikácia pacientom je často prvým príznakom ochorenia a dôvodom návštevy lekára prvého kontaktu.

Lymfatické tkanivo sa nachádza v celom tele, takže neexistuje žiadne typické miesto folikulárneho lymfómu, ale najčastejšie sa vyskytuje v lymfatických uzlinách na krku, v podpazuší a v slabinách.

Folikulárny lymfóm je nádor nízkeho stupňa, zvyčajne charakterizovaný pomalým rastom a dobrou prognózou, v literatúre sa uvádzajú spontánne remisie ochorenia.

Charakteristickým znakom tohto novotvaru je jeho dlhý asymptomatický priebeh. Z tohto dôvodu je vo väčšine prípadov ochorenie pri diagnóze generalizované a postihnutie kostnej drene sa vyskytuje približne u 60 % pacientov.

Folikulárny lymfóm: Incidencia

Folikulárny lymfóm je rakovina, ktorá predstavuje približne 20 % všetkých lymfómov a približne 70 % benígnych lymfómov s nízkou dynamikou vývoja a pomalou progresiou (tzv. indolentné lymfómy).

Z hľadiska prevalencie je to po difúznom veľkobunkovom B-lymfóme (DLBCL) druhý najviac opísaný lymfóm v Európe.

Je o niečo častejšie diagnostikovaná u žien ako u mužov. Takmer vždy sa vyskytuje u dospelých, najčastejšie sa pozoruje u ľudí v strednom a staršom veku, priemerný vek je 55-60 rokov.

Folikulárny lymfóm: Patogenéza

Folikulárny lymfóm je rakovina, ktorá pochádza zzmenené B lymfocyty, ktoré sa nachádzajú v centrách rozmnožovania lymfatických uzlín.

U väčšiny pacientov je za vznik ochorenia zodpovedná cytogenetická zmena, presnejšie t (14,18) translokácia, v dôsledku ktorej sa časť 18. chromozómu preniesla na 14. chromozóm. .

V dôsledku toho sa produkuje nadmerné množstvo antiapoptotického proteínu BCL2, čo má za následok inhibíciu programovanej, fyziologickej bunkovej smrti a ich patologického, nekontrolovaného rastu.

Treba poznamenať, že translokácia t (14,18) sa môže u niektorých ľudí vyskytnúť fyziologicky a jej detekcia samotná nie je základom pre diagnostiku folikulárneho lymfómu, ani pre zavedenie špecializovanej liečby.

Folikulárny lymfóm: Symptómy

Bežné symptómy lymfómu zahŕňajú:

  • lymfadenopatia

Zväčšenie lymfatických uzlín na krku a podpazuší je najčastejším príznakom rakoviny lymfatického systému; zväčšené uzliny majú priemer viac ako 2 cm a pacient ich pociťuje ako nebolestivé podkožné uzliny alebo uzliny, nad ktorými nie je koža začervenaná ani zapálená, nie sú tam fistuly

Lymfatické uzliny kĺžu po koži.

Situácia sa mení, keď sú zväčšené hlbšie lymfatické uzliny, ktoré nie je možné vyšetrovať cez kožu.

Môžu spôsobiť tlak na iné orgány a spôsobiť kašeľ, pocit nedostatku vzduchu, bolesti brucha, chrbta a hrudníka a dokonca aj ťažkosti s dýchaním.

Na neoplastickom procese sa môžu podieľať aj iné orgány lymfatického systému, ako je slezina, mandle, zriedkavejšie aj extralymfatické orgány, ako napríklad tráviaci trakt alebo koža.

  • tmavé nočné potenie
  • horúčka bez zjavného dôvodu viac ako 38oC, trvajúca najmenej 2 týždne
  • neúmyselná strata hmotnosti o viac ako 10 % za maximálne 6 mesiacov
  • únava
  • nedostatok chuti do jedla
  • anémia
  • infekcie, časté prechladnutia a infekcie, ktoré sa ťažko liečia a opakujú sa
  • krvácanie, ekchymóza, kožné zmeny sú spôsobené zníženým počtom krvných doštičiek; krvácanie z ďasien a krvácanie z nosa sú časté, ako aj zvýšená predispozícia k tvorbe modrín
  • splenomegália, t.j. zväčšenie sleziny

Folikulárny lymfóm: diagnóza a diagnóza

Symptómy uvádzané pacientom môžu viesť k podozreniu na folikulárny lymfóm.

Na diagnostiku ochorenia je potrebné vykonaťšpecializované zobrazovacie a laboratórne testy, ale konečná diagnóza môže byť stanovená len na základe histopatologického a imunohistochemického vyšetrenia lymfatických uzlín

Celá lymfatická uzlina sa odoberie na vyšetrenie v nemocničnom prostredí v lokálnej alebo celkovej anestézii a potom sa prevezie do laboratória a pod mikroskopom vyhodnotí špecializovaný patológ

Upozorňujeme, že diagnóza by sa nemala robiť na základe snímky lymfatickej uzliny z biopsie tenkou ihlou, pretože ju nemožno použiť na posúdenie tkanivovej štruktúry nádoru.

Je povolené len vo výnimočných situáciách, keď sú lézie na nezvyčajnom mieste a nie je možné ich odobrať celé na vyšetrenie

Okrem toho by sa mali vykonať cytogenetické testy, imunofenotypizačné testy, ako aj fluorescenčné in situ hybridizačné testy (FISH), aby sa zistilo, či existuje typická t (14,18) translokácia.

Na základe typu a počtu buniek, ktoré tvoria lymfatickú uzlinu, lekár diagnostikuje folikulárny lymfóm a klasifikuje ho podľa histopatologického štádia: 1, 2, 3A alebo 3B.

U každého pacienta s diagnostikovanou chorobou by sa malo vykonať nasledovné:

  • myelogram a biopsia kostnej drene na potvrdenie alebo vylúčenie šírenia nádoru do kostnej drene
  • obraz periférnej krvi so sterom
  • biochemické testy funkcie pečene a obličiek
  • testy aktivity laktátdehydrogenázy (LDH)
  • koncentrácie beta2-mikroglobulínu, proteinogram

a mnoho ďalších laboratórnych a zobrazovacích testov. Až po kompletnej diagnostike a určení zdravotného stavu pacienta je možné začať odbornú liečbu

Folikulárny lymfóm: Štádium

Po histopatologickom vyšetrení lymfatických uzlín a diagnóze folikulárneho lymfómu musí lekár určiť štádium neoplastického ochorenia (staging). Je potrebné stanoviť ďalší liečebný plán pacienta

Systém, ktorý umožňuje lekárovi posúdiť stupeň šírenia folikulárneho lymfómu je medzinárodná klasifikácia podľa Ann Arbor.

Hodnotíme počet postihnutých skupín lymfatických uzlín a iných orgánov lymfatického systému, ich pomer k bránici, postihnutie kostnej drene a postihnutie vzdialených orgánov

Ďalším parametrom, ktorý sa berie do úvahy pri určovaní závažnosti ochorenia, je prítomnosť všeobecných symptómov ochorenia, ako sú nočnépotenie, horúčka viac ako 38oC bez zjavného dôvodu dlhšie ako 2 týždne a úbytok hmotnosti o 10 % za nie viac ako 6 mesiacov.

Keď lekár určí prítomnosť vyššie uvedených príznakov, k rímskym čísliciam, ktoré popisujú závažnosť ochorenia od I do IV, pridá písmeno „B“, ak nie sú žiadne všeobecné príznaky, pridá písmeno „ A."

Písmeno „E“ v klasifikácii Ann Arbor označuje folikulárny lymfóm, ktorý sa nachádza mimo uzliny, t. j. zaberá orgán alebo tkanivá iné ako extranodálne uzliny.

Písmeno "S" sa pridáva, keď je slezina zapojená do neoplastického procesu.

Štádium pokročilosti chorobyCharakteristika
IPostihnutie iba jednej skupiny lymfatických uzlín alebo obmedzené postihnutie jedného orgánu alebo extralymfatického miesta (I E)
IIPostihnutie dvoch alebo viacerých skupín lymfatických uzlín len na jednej strane bránice alebo lokalizované postihnutie extralymfatického miesta s jednou alebo viacerými oblasťami lymfatických uzlín (II E)
IIIPostihnutie lymfatických uzlín na oboch stranách bránice môže byť sprevádzané záchvatom extralymfatického miesta (III E)
IVDifúzne alebo difúzne postihnutie jedného alebo viacerých extralymfatických orgánov
AChýbajú všeobecné symptómy
BVšeobecné symptómy sú prítomné
SZapojenie neoplastického procesu sleziny

Medzinárodný prognostický index folikulárneho lymfómu

Medzinárodný prognostický index špecifický pre folikulárny lymfóm (FLIPI) sa používa na hodnotenie prognózy pacientov s folikulárnym lymfómom.

Na základe nasledujúcich 5 parametrov je možné určiť riziko progresie ochorenia po ukončení liečby a upraviť počet kontrolných návštev u ošetrujúceho lekára
FLIPI 1 → Celková prognóza prežitia

  • zaberá viac ako 4 uzlové miesta
  • vek pacienta nad 60 rokov
  • zvýšená aktivita laktátdehydrogenázy (LDH)
  • klinické štádium III alebo IV choroby podľa Ann Arbor
  • koncentrácia hemoglobínu nižšia ako 12 g / dl
RIZIKOPočet faktorovChorý5-ročné celkové prežitie10 rokov celkového prežitia
Nízka0-136 %91 %71 %
Nepriame237 %78 %51 %
Vysoká>=3 27 %53 %36 %

FLIPI 2 → prognóza prežitia bez progresie

  • lymfatické uzliny väčšie ako 6 cm
  • postihnutie kostnej drene
  • vek pacienta nad 60 rokov
  • beta2-mikroglobulín nad hornou normálnou hranicou
  • koncentrácia hemoglobínu nižšia ako 12 g / dl
RIZIKOPočet faktorovChorý5-ročné celkové prežitie10 rokov celkového prežitia
Nízka0-120 %91 %80 %
Nepriame253 %69 %51 %
Vysoká>=3 27 %51 %19 %

Folikulárny lymfóm: diferenciácia

Folikulárny lymfóm by sa mal odlíšiť od iných neoplastických ochorení lymfatického systému, najmä iných non-Hodgkinových lymfómov z malých lymfocytov B. Osobitnú pozornosť treba venovať:

  • chronická lymfocytová leukémia (CLL)
  • lymfóm z plášťových buniek (MCL)
  • lymfómu okrajovej zóny B-buniek sleziny (SMZL)
  • lymfoplazmatický lymfóm (LPL)

Tieto proliferatívne ochorenia by sa mali pred stanovením konečnej diagnózy vylúčiť, pretože majú podobné klinické príznaky.

Folikulárny lymfóm by nemal byť diagnostikovaný bez histopatologického vyšetrenia chorého tkaniva a imunohistochémie.

Folikulárny lymfóm: liečba a jeho vedľajšie účinky

Liečba folikulárneho lymfómu by mala byť individuálne prispôsobená každému pacientovi v závislosti od histopatologickej klasifikácie lymfómu, klinického štádia ochorenia, veku pacienta, zdravotného stavu a prítomnosti komorbidít.

Prebieha najčastejšie v špecializovaných centrách, kde špecializovaní lekári vyberajú pacientov s vhodnými liečebnými režimami

Hlavné ciele terapie sú:

  • inhibícia rastu nových rakovinových buniek
  • ničenie rakovinových buniek
  • liečba symptómov ochorenia
  • zlepšenie kvality života pacienta

Liečebné metódy pre folikulárny lymfóm

  • POZOROVANIE

Pacient, ktorému bol diagnostikovaný nádor malej masy, no chýba muNavyše symptómy ochorenia, ako je bolesť, horúčka, strata hmotnosti alebo premokavé nočné potenie, sú často dôkladne monitorované bez akejkoľvek liečby.

Pacienti sú pod stálou starostlivosťou lekárov a odborná terapia sa začína až po objavení sa prvých príznakov ochorenia alebo jeho progresie. Celý proces sledovania pacienta môže trvať až 10 rokov.

Vyskytli sa prípady (5-25 % pacientov) spontánnej regresie folikulárneho lymfómu s nízkym štádiom a nízkou nádorovou záťažou.

Vedľajšie účinky tejto metódy liečby zahŕňajú zvyšujúci sa stres pacienta súvisiaci s nedostatkom liekov a čakaním.

Veľmi dôležitý je rozhovor medzi lekárom a pacientom, počas ktorého má pacient čas a príležitosť položiť mu akékoľvek otázky o chorobe a terapii, ktoré ho trápia

  • RADIOTERAPIA

Rádioterapia je metóda liečby, ktorá inhibuje rast a deštrukciu rakovinových buniek pomocou žiarenia.

Pri liečbe folikulárneho lymfómu sa najčastejšie používa radikálna telerádioterapia pôvodne postihnutých oblastí

Je to technika, pri ktorej je lúč žiarenia generovaný špeciálnym zariadením umiestneným v určitej vzdialenosti od tkanív a nasmerovaným na oblasť tela, kde sa nachádza nádor.

Moderné prístroje umožňujú presné nasmerovanie lúča lúčov na postihnuté miesto, čo umožňuje ochranu zdravých priľahlých tkanív

Vedľajšie účinky tejto terapie zahŕňajú symptómy súvisiace s ožiarením orgánov postihnutých proliferáciou alebo priľahlých orgánov, ktoré nie je možné chrániť pred žiarením.

Koža môže byť suchá, ochabnutá a viac pigmentovaná a na jej povrchu sa často objavujú telangiektázie, čiže pavúčie žilky.

Veľmi zriedkavou komplikáciou liečby je vznik sekundárneho nádoru v ožiarených tkanivách. Toto treba mať na pamäti pri rozhodovaní o tejto metóde liečby.

  • CHEMOTHERAPY

Chemoterapia je liečebná metóda, ktorá spočíva v podávaní špeciálnych liekov pacientom, tzv. cytostatiká, ktorých úlohou je ničiť, brzdiť rast a blokovať delenie neoplastických buniek.

Lieky sa podávajú intravenózne, perorálne alebo intratekálne, keď sa nádor rozšíril do centrálneho nervového systému a je potrebné podanie chemoterapie do cerebrospinálneho moku.

O spôsobe podania, type a rozvrhu chemoterapie, ktorá sa má podať, rozhoduje odborný lekárpacient.

Multimedikamentózna terapia je liečebný režim, pri ktorom sa súčasne používa niekoľko chemoterapeutík.

Vedľajšie účinky chemoterapie zahŕňajú anémiu, malátnosť, bolesť hlavy, nevoľnosť a vracanie, horúčku, symptómy podobné chrípke, vredy v ústach a hrdle, dočasné vypadávanie vlasov alebo slabosť, kožné zmeny, hnačku, zápchu, poruchy cyklu ako aj problémy s močením a dokonca aj zmena jeho farby.

Výskyt nežiaducich účinkov a ich intenzita závisí individuálne od organizmu každého pacienta, aplikovanej terapie, liečebného režimu a kombinácie liekov. Vedľajšie účinky sa objavujú častejšie pri liečbe viacerými liekmi ako pri monoterapii.

  • HLAVNÉ SCHÉMY LIEČBY LAMINÁRNEHO lymfómu

Liečebné režimy s použitím viacerých chemoterapeutík sa určujú v závislosti od klinického pokroku nádoru podľa klasifikácie Ann Arbor a prognostického indexu FLIPI

Terapia zvyčajne pozostáva z 2-4 alebo 6-8 cyklov chemoterapie podávaných každé 3-4 týždne.

  • CVP (cyklofosfamid, vinkristín, prednizón)
  • R-CVP (rituximab, cyklofosfamid, vinkristín, prednizón)
  • CHVP (cyklofosfamid, doxorubicín, vinkristín, prednizón)
  • R-CVP (rituximab, cyklofosfamid, doxorubicín, vinkristín, prednizón)
  • IMUNOTERAPIA

Rádioimunoterapia, t.j. liečba monoklonálnou protilátkou, ku ktorej je pripojená rádioaktívna látka.

Ide o špecializovaný liek, ktorý po rozpoznaní antigénov na rakovinových bunkách uvoľňuje rádioaktívnu látku a tým ničí rakovinové bunky.

Protilátky používané pri liečbe folikulárneho lymfómu sú rituximab, ako aj rádioaktívne značené protilátky, ako je 90Y-ibritumomab tiuxetan a jodid sodný-131 tositumomab.

  • CHIRURGICKÁ LIEČBA

Nádory lymfatického systému len zriedka pokrývajú jednu oblasť tela, preto chirurgická liečba prebieha vo výnimočných situáciách, nejde o typickú metódu liečby lymfómov, ale solídnych nádorov.

  • TRANSPLANTÁCIA KMEŇOVÝCH BUNIEK

Transplantácia kmeňových buniek je liečebná metóda s mnohými vedľajšími účinkami, a preto sa bežne nepoužíva. Spočíva v odbere vlastných kmeňových buniek pacienta (autotransplantát, autotransplantát) alebo od špeciálne vybraného darcu (alograft, transplantátalogénne) a implantované späť po vysokodávkovanej chemoterapii, ktorá je určená na ničenie rakovinových buniek. Kmeňové bunky sa zavádzajú do tela pacienta intravenóznou infúziou.

  • NASLEDUJÚCE OŠETRENIE

Pacient, ktorý podstúpil liečbu folikulárneho lymfómu, by mal zostať v neustálom kontakte s ošetrujúcim hematológom a hlásiť sa na plánovaných kontrolných návštevách.

Zdravotná anamnéza a fyzikálne vyšetrenie pacienta, ako aj laboratórne testy by sa mali vykonávať každé 3-6 mesiacov po ukončení liečby a potom každý 1 rok alebo častejšie, ak to lekár pacienta považuje za potrebné.

Zobrazovacie testy, ako je počítačová tomografia, by sa nemali vykonávať pri každej lekárskej návšteve kvôli vysokým dávkam škodlivého röntgenového žiarenia.

Stačí, ak budú prvé 2 roky uvádzané do prevádzky každých 6 mesiacov a potom raz za rok

Časté lekárske prehliadky a dôkladná diagnostika pacientov umožňujú včasné odhalenie recidívy ochorenia a opätovné začatie liečby.

Folikulárny lymfóm: recidíva

Recidivujúce ochorenie znamená opätovné objavenie sa rakovinových buniek v tele pacienta.

Ak chcete zistiť, či sa folikulárny lymfóm vyvinul do agresívnej formy, znova odoberte lymfatickú uzlinu na histopatologické vyšetrenie.

Liečebný režim pacienta s recidivujúcim nádorovým ochorením závisí vo veľkej miere od jeho zdravotného stavu a účinnosti doteraz používaných liečebných metód

V liečbe relapsu ochorenia sa najčastejšie používa imunochemoterapia, monoterapia rituximabom a vysokodávkovaná chemoterapia s transplantáciou vlastných kmeňových buniek pacienta

Nezabudnite vykonať zobrazovacie vyšetrenia počas liečby a posúdiť odpoveď na liečbu pomocou počítačovej tomografie (CT), magnetickej rezonancie (MRI) alebo pozitrónovej emisnej tomografie (PET).

PET vyšetrenie je špecializovaná zobrazovacia technika, ktorá využíva žiarenie produkované v tkanivách pacienta s chorými ochoreniami po predchádzajúcom intravenóznom podaní rádiofarmaka

Najbežnejšia je 18F fluorodeoxyglukóza (FDG), ktorá obsahuje rádioaktívny izotop fluóru

Keďže metabolizmus značenej glukózy v neoplastických tkanivách je identický s metabolizmom normálnej glukózy a oveľa intenzívnejší ako v zdravých tkanivách, je možné lokalizovať oblasti v tele pacienta, kde prebiehajú neoplastické procesy.

Folikulárny lymfóm: prognóza

Folikulárny lymfóm je pomaly progresívny nádor lymfatického systému nízkeho stupňa a zvyčajne s dobrou prognózou.

Jeho charakteristickým znakom je samozrejme mnoho rokov, pacient môže bez liečby žiť približne 10 rokov, kedy lymfóm nespôsobuje žiadne príznaky a je diagnostikovaný v ranom štádiu klinického pokroku.

U 15 % pacientov nastáva progresia ochorenia veľmi rýchlo, od diagnózy rakoviny po smrť uplynú len asi 2 roky.

Medzinárodný prognostický index folikulárneho lymfómu FLIPI1 a FLIPI2 sa používa na hodnotenie prognózy pacientov s folikulárnym lymfómom, pričom obidva sú podrobnejšie diskutované vyššie.

Kategórie:

Onkológia