Rektálny absces a análna fistula sú v tejto oblasti zriedkavé choroby. Spomedzi všetkých proktologických ochorení tvoria len asi 5-8 percent dôvodov, prečo využiť pomoc odborníkov. Aké sú príčiny a príznaky perianálneho abscesu a čo sú análne fistuly? Aká je liečba?

Perianálny abscesaanálna fistulasú dve fázy toho istého ochorenia – absces je akútna fáza a keď prenikne na koži sa vytvorí fistula. Perianálny absces je uzavretý priestor obsahujúci hnis a baktérie nachádzajúce sa v mäkkých tkanivách v blízkosti konečníka a konečníka. Vyskytuje sa najmä v 3. a 4. dekáde života, častejšie u mužov ako u žien (2-3:1). Keď absces spontánne prenikne cez kožu, vznikne análna fistula. Oblasť zapálenej análnej žľazy v análnom kanáli je najčastejšie miestom vnútorného otvoru fistuly a miestom otvoru fistuly na koži je vonkajší otvor. Kanál fistuly prechádza cez svaly zvierača v rôznych výškach, a preto fistula takmer vždy zvierače oslabuje. Kanál fistuly zvyčajne prebieha v mieste, kde bol absces, a z tohto dôvodu sa vonkajší otvor často nachádza v jazve po reze abscesom.

Perianálny absces a análna fistula: patogenéza

Análne uretrálne žľazy (4-10) sa nachádzajú v Morgagniho sínusoch na úrovni zubatej línie. Zasahujú hlboko do submukózy, prepichujú vnútorný análny zvierač a dosahujú medzisfinkterický priestor.

Umiestnenie abscesu závisí od počiatočného bodu infekcie a od smeru jej šírenia pozdĺž anatomických priestorov

Primárnou funkciou týchto žliaz je zvlhčovanie análneho kanála. Ak je ich lúmen zablokovaný, vždy dochádza k hromadeniu neventilujúcich sekrétov a tvorbe análneho abscesu. Pretože obsah takejto krypty je vždy kontaminovaný, pozostáva z fekálneho obsahu a polovicu sušiny tvoria baktérie. Táto takzvaná kryptoglandulárna teória, ktorú zaviedol Hermann v roku 1880, je v súčasnosti platná v proktológii pre vznik perianálneho abscesu. Navyše to dokazuje, že absces a fistula - to sú dve fázy toho istého ochorenia - absces je akútna fáza aAk koža prerazí, vytvorí sa fistula.

Rektálny absces: klasifikácia

Je dôležité vedieť rozpoznať rôzne typy abscesov, keďže liečba závisí od typu lézie. Existujú nasledujúce typy abscesov:

  • subkutánny absces (60-70%) - absces sa tvorí povrchovo v podkoží okolo konečníka
  • ischio-rektálny absces (20%) - vzniká, keď hnisavý proces prenikne cez vonkajší análny zvierač smerom k ischio-rektálnej jamke
  • medzisfinkterický absces (5%) – vzniká pri hromadení hnisu v medzisfinkterickom priestore
  • superextenzný absces (4%) nazývaný panvovo-rektálny absces - vzniká procesom šíriacim sa v medzisfinkterickom priestore nad úroveň zubatej línie, ako aj následkom fistuly vytvorenej v hl. priebeh Crohnovej choroby, ochorenia v peritoneálnej dutine (apendicitída, divertikulitída alebo adnexitída) alebo poranenia cudzieho telesa konečníka
  • submukózny absces (1%)
  • absces análneho priestoru - s počiatočným bodom v zadnej strednej žľaze, preniká cez vonkajší zvierač

Anorektálny priestor sa spája priamo s oboma laterálnymi ischio-rektálnymi priestormi a ak sa účinná liečba nezavedie v správnom čase, môže sa vyvinúť takzvaný podkovovitý absces!

Análna fistula: klasifikácia

Tradične prijaté Parkovo rozdelenie do štyroch hlavných skupín fistúl v závislosti od ich priebehu vo vzťahu k vonkajšiemu análnemu zvieraču:

  • intersfinkterické fistuly
  • transsfinkterové fistuly
  • supraspinálne fistuly
  • extra-sfinkterové fistuly

Fistuly umiestnené povrchovo tvoria ďalšiu skupinu

Pri hodnotení priebehu fistuly môže pomôcťGoodsallovo pravidlo , podľa ktorého sú fistuly ústiace na koži okolo prednej polovice konečníka zvyčajne rovné, zatiaľ čo tie ktoré sa otvárajú okolo zadnej polovice konečníka. Análne otvory majú zvyčajne viacero vonkajších otvorov a sú zakrivené alebo majú tvar podkovy. Pravidlo pre predaj tovaru sa vzťahuje na fistuly, ktorých vonkajší otvor je 3-5 cm od análneho okraja. Existujú však publikácie, ktorých autori spochybňujú pravidlo Goodsall ako celok a poukazujú na mnohé prípady, keď nefunguje.

Perianálny absces a análna fistula: príznaky

Absces sa akútne prejavuje ako bolestivé zhrubnutie okolo konečníka. Bolesť sa zvyšuje v priebehu niekoľkých dní a niekedy dokonca v priebehu tucta alebo tak hodín,v závislosti od veľkosti a hĺbky abscesu. Zadoček okolo konečníka môže byť zväčšený. Príznaky sú často veľmi závažné, pacient nemôže sedieť ani ležať. Vo vnútri rastúcej hrudky sa často cíti "dávenie" hnisavého obsahu. Existuje horúčka, slabosť a malátnosť. Charakteristickým znakom perianálnych abscesov je, že čím je absces vyšší vo vzťahu k konečníku, tým sú lokálne symptómy slabšie a symptómy sú všeobecnejšie.

Po prerazení abscesu sa na povrchu kože objaví zapáchajúci obsah. Punkcia abscesu zvyčajne znižuje bolesť. Symptómom fistuly je chronický únik hnisavého obsahu zafarbujúceho spodnú bielizeň, bolesť pri defekácii a svrbenie okolo konečníka.

Perianálny absces a análna fistula: diagnóza

Okrem fyzikálneho vyšetrenia a základných endoskopických vyšetrení, ako je sigmoidoskopia (jednoduché a minimálne invazívne posúdenie konca hrubého čreva flexibilným endoskopom) alebo anoskopia (hodnotenie konečníka priehľadným, krátkym, tuhým speculum), vykonávajú sa zobrazovacie vyšetrenia, aby sa zobrazila anatómia postihnutej oblasti a jej presná lokalizácia abscesu a prípadných fistúl. Tieto vyšetrenia zahŕňajú zobrazovanie magnetickou rezonanciou a intrarektálnu endosonografiu, teda transrektálny ultrazvuk. Tieto vysoko špecializované štúdie umožňujú aj prognózu priebehu ochorenia.

Análny absces a análna fistula: liečba

Fistuly a abscesy v oblasti konečníka má ľudstvo od úsvitu histórie, chirurgická liečba fistúl má niekoľko tisícročnú tradíciu a chirurgické techniky popísal už otec medicíny - Hippokrates.

Tieto ochorenia sa však vyznačujú vysokým stupňom náročnosti liečby – operácie fistúl sa právom považujú za najťažšiu časť proktológie. Táto ťažkosť je spôsobená jednak potenciálnym rizikom poškodenia análneho zvierača a následne fekálnou inkontinenciou, jednak značným percentom pooperačných recidív – až 30 percent, podľa rôznych literárnych údajov. Ak je absces u inak zdravého človeka povrchový, robí sa rez v lokálnej anestézii ambulantne. V nekomplikovanom prípade liečba antibiotikami nie je potrebná. Odporúčajú sa pacientom s cukrovkou, leukémiou, chlopňovými chybami a liečenými imunosupresívami. V prípade rozsiahlych abscesov alebo abscesov vyskytujúcich sa v priebehu iných ochorení, ako aj fistúl, je nevyhnutná chirurgická liečba

Správne a presné narezanie a vyprázdnenie análneho abscesu (s výnimkou ľahkých foriem podkožného abscesu) si vždy vyžaduje celkovú anestéziu (anestéziu). Je potrebné opatrne otvárať všetky komoryabsces, ktorý dokáže preniknúť naozaj hlboko a obsahuje až pol litra páchnuceho hnisavého obsahu.

Správne narezanie abscesu, jeho vyprázdnenie od sekrétov a prečistenie (drenáž) jeho dutiny prináša okamžitú úľavu od ťažkostí. Absces sa zvyčajne rýchlo zahojí, ale po zahojení je bohužiaľ vysoká pravdepodobnosť, že fistula zostane – v súčasnosti sa odhaduje na približne 40 percent. V rámci prevencie recidívy po spontánnej alebo chirurgickej evakuácii abscesu sa odporúča sedieť na sedení, t.j. perianálnu oblasť v sede ponoriť do dezinfekčných tekutín, dodržiavať diétu uľahčujúcu správne vyprázdňovanie, relaxanty a lieky proti bolesti.

Análne fistuly sa liečia chirurgicky. Operácie fistuly by sa mali vykonávať v centrách špecializovaných na proktologické operácie. Operácie análnej fistuly sa najčastejšie vykonávajú v epidurálnej anestézii. Liečba nekončí ihneď po operácii. Časť alebo celá fistulová rana zostáva neodrezaná chirurgom. Takáto rana sa dlho hojí. Po približne týždňovom pobyte v nemocnici liečba pokračuje doma. Kontrolné testy vykonáva lekár, ktorý pacienta operoval. Takáto starostlivosť trvá minimálne 6 až 8 týždňov po operácii. V posledných rokoch sa používajú postupy na upchávanie análnych fistúl s použitím lepidiel (napr. na báze prirodzeného fibrínu pacienta) a tzv. zátok z biologického materiálu. Tieto ošetrenia sa v Poľsku veľmi nepoužívajú kvôli vysokej cene materiálu a obmedzeným indikáciám pre vybrané prípady.

Kategórie:

Gastrológia