Homocystinúria je zriedkavé, geneticky podmienené metabolické ochorenie, pri ktorom je metabolizmus aminokyseliny metionínu abnormálny. Aké sú príčiny a príznaky homocystinúrie? Dá sa to liečiť?
Homocystinúriaje genetické ochorenie, ktoré sa dedí autozomálne recesívne a je najčastejšie spôsobené mutáciou v géne CBS, menej často mutáciami v MTHFR, MTR, MTRR a gény MMADHC.
Táto mutácia sa vyskytuje s frekvenciou 1: 160 000 pôrodov. Ochorenie postihuje rovnako mužov aj ženy. Najčastejšie sa vyskytuje v Írsku, Nemecku, Nórsku, Katare.
Homocystinúria je prítomnosť nedostatku cystationín beta-syntázy (mutácia v géne CBS, zaregistrovaných je cca 160 rôznych mutácií) v pečeni alebo porucha premeny homocysteínu na metionín (mutácie vo vyššie uvedených génoch), čo má za následok zvýšenie hladiny homocysteínu v krvi a moči a zvýšenie hladiny metionínu. Cystationín je enzým, ktorý sa podieľa na reakcii, ktorá premieňa homocysteín na cysteín za účasti pyridoxínu (vitamín B6).
Hromadenie homocysteínu v krvi je pre človeka toxické. Epitel je poškodený, čo spôsobuje abnormality v spojivovom tkanive, kostnom tkanive, centrálnom nervovom systéme a tkanivách očí.
Okrem toho sa vyskytujú poruchy zrážanlivosti, objavujú sa krvné zrazeniny v cievach, čo často vedie k pľúcnej embólii, infarktu, mŕtvici atď.
Ľudia s homocystinúriou majú tendenciu mať nedostatok kyseliny listovej a vitamínu B 12.
Homocystinúria: príznaky
Deti s homocystinúriou, napriek normálnemu fenotypu pri narodení, vykazujú znaky oneskoreného vývinu: s progresiou ochorenia priberajú málo, vykazujú rastový deficit vo vzťahu k svojim rovesníkom. Choroba je variabilná, jedna osoba je mierna a druhá ťažká.
Môžu sa vyskytnúť očné príznaky:
- krátkozrakosť
- subluxácia šošovky
- katarakta
- atrofia zrakového nervu
- glaukóm
- odlúčenie sietnice
- chvejúce sa dúhovky
Kostrové symptómy sa prejavujú poruchami držania tela a abnormalitami v štruktúre hrudníka (lievikovitý, konvexný hrudník), prítomnosťou osteoporózy, ktorá zvyšuje riziko zlomenínpatologický.
Vyvíjajú sa predĺžené končatiny, štíhle, "pavúkovité" prsty, duté chodidlo, vysoké, "gotické" podnebie, stuhnuté kĺby so sklonom ku kontrakciám. Pacienti bývajú štíhli, štíhli.
Často dochádza k progresívnemu mentálnemu postihnutiu a dokonca aj k duševnej chorobe. Úroveň inteligencie a schopnosti učenia sa individuálne líši v závislosti od závažnosti ochorenia.
Môžu sa vyskytnúť poruchy osobnosti a nálady, ako aj epilepsia.
U niektorých pacientov sa objavia prietrže, najmä inguinálna a pupočná, stukovatenie pečene, nízka hladina zrážacích faktorov, nepríjemný zápach moču, endokrinné poruchy, svetlá, tenká koža náchylná na zmenu farby, zmeny na tvári vo forme vyrážky alebo náhle objavujúce sa návaly horúčavy, cyanóza, anémia, pankreatitída.
Príčinou smrti bývajú tromboembolické komplikácie vyplývajúce z vyššie opísaných zmien v koagulačnom systéme (zvyčajne v 3. dekáde života)
Existujú dve skupiny pacientov s homocystinúriou:
- pacientov odpovedajúcich na liečbu pyridoxínom – s miernejším priebehom; choroba je s najväčšou pravdepodobnosťou výsledkom stopovej aktivity enzýmu CbS
- nereaguje na liečbu pyridoxínom – závažnejšie
Homocystinúria: diagnóza
Diagnóza homocystinúrie zahŕňa:
- podrobný rozhovor (príznaky dieťaťa, rodinná anamnéza)
- fyzické vyšetrenie dieťaťa (charakteristiky homocystinúrie)
- krvné testy, ktoré analyzujú hladinu aminokyselín v krvi a moči, vrátane celkového homocysteínu a metionínu; testovanie aktivity cystationín syntetázy vo vybraných bunkách a tkanivách, ako aj skríning mutácií CBS. Hladiny cysteínu sú zvyčajne znížené
V Poľsku sa podľa súčasného programu skríningu novorodencov vykonáva skríning homocystinúrie
- rodine osoby s homocystinúriou by sa malo ponúknuť genetické poradenstvo
- Mala by sa vykonať diferenciálna diagnostika, ktorá by mala zahŕňať aj iné príčiny vyššie uvedených malformácií. Dislokácia šošovky sa vyskytuje aj pri iných ochoreniach, ako je Marfanov syndróm, Weill-Marchesaniho syndróm, hyperlyzinémia a sulfocysteinúria. Marfanov syndróm by sa mal vždy brať do úvahy pri diferenciálnej diagnostike homocystinúrie, pretože je fenotypovo najviac podobný
Homocystinúria: liečba
Po diagnostikovaní ochorenia u novorodenca by sa mala zaviesť včasná terapia na udržanie intelektuálnej kapacity a prevenciu porúchvývoj u dieťaťa. V neskoršom veku je liečba založená na prevencii tromboembólie a komplikácií na orgánovej strane
V skupine pacientov, ktorí dobre reagujú na liečbu vitamínom B6, sa terapeutické dávky podávajú spolu s vitamínom B12 a kyselinou listovou
V druhej skupine nereagujúcej na liečbu pyridoxínom, diétu s obmedzením živočíšnych bielkovín a metionínu, doplnenú súčasne o cysteín. Tento liečebný režim je doplnený o terapeutické dávky pyridoxínu s vitamínom B12 a kyselinou listovou. Okrem toho je implementovaný bezvodý betaín (Cystadane), ktorý môže znížiť hladiny homocysteínu.
Liečba je zameraná na korekciu biochemických abnormalít, najmä na udržanie hladín homocysteínu v plazme - pod 11 µmol / l, najlepšie pod 5 µmol / l. To je možné, ak sa liečba začne včas, čo sa dosiahne novorodeneckým skríningom.
Defekty vyplývajúce z priebehu homocystinúrie by sa mali správne liečiť v rámci príslušných špecializácií.
V prípade chirurgickej liečby treba brať do úvahy oveľa väčšie riziko tromboembolických komplikácií po anestézii a operáciách u pacientov s homocystinúriou
Riziko tromboembolizmu je vysoké, ak hladina homocysteínu v plazme presiahne 50 μmol / l - vtedy je anestézia kontraindikovaná.
Pred plánovanou operáciou je potrebné skontrolovať hladinu homocysteínu a koagulačného faktora VII v plazme a nasadiť nízkobielkovinovú diétu s nízkym obsahom metionínu z dôvodu tromboembolických komplikácií. Po operácii je potrebné zvážiť antikoagulačnú liečbu. Keďže riziko trombózy u tehotných žien trpiacich homocystinúriou najmä v popôrodnom období stúpa, odporúča sa profylaktická antikoagulácia v treťom trimestri a v popôrodnom období.
Heparín s nízkou molekulovou hmotnosťou sa zvyčajne podáva intravenózne počas posledných dvoch týždňov tehotenstva a prvých šiestich týždňov po pôrode. Je potrebné zvážiť aj podávanie nízkych dávok aspirínu počas tehotenstva.
Materská homocystinúria, neovplyvňuje nepriaznivo vývoj dieťaťa a nevyžaduje dôkladnejšie sledovanie hladín homocysteínu v plazme počas tehotenstva