Zlyhanie viacerých orgánov (MODS) je najčastejšou príčinou smrti na jednotkách intenzívnej starostlivosti. Je definovaný ako potenciálne reverzibilné zlyhanie dvoch alebo viacerých orgánov alebo systémov v dôsledku vážnej fyziologickej poruchy vyžadujúcej zásah na udržanie homeostázy. Aké sú príčiny a príznaky multiorgánového zlyhania? Ako sa lieči MODS?

Syndróm multiorgánovej dysfunkcie(MODS - Multiple Organ Dysfunction Syndrome) môže byť primárny alebo sekundárny. Primárne multiorgánové zlyhanie sa vyvíja bezprostredne po pôsobení poškodzujúceho faktora, zatiaľ čo sekundárne multiorgánové zlyhanie je výsledkom progresie nekontrolovanej, generalizovanej zápalovej reakcie.

Zlyhanie viacerých orgánov – príčiny

Sepsa je najčastejšou príčinou multiorgánového zlyhania, ktorá predstavuje až 90 percent prípadov MODS. Nie je známe, prečo sa u niektorých pacientov so sepsou alebo SIRS (Systemic Inflamatory Response Syndrome) rozvinie MODS. Predpokladá sa, že určité genetické predispozície môžu hrať dôležitú úlohu pri expresii zápalových mediátorov, ktoré vedú k narušeniu medzibunkových komunikačných dráh.

Dôsledkom toho, so sprievodnou masívnou zápalovou odpoveďou pri SIRS alebo sepse, je rozvoj MODS. V priebehu MODS dochádza k mnohým patofyziologickým zmenám.

Aktivované neutrofily sú prostredníctvom špecifických adhéznych molekúl na ich povrchu pripojené k vaskulárnemu endotelu. Keď k tomu dôjde, obsah cytoplazmatických granúl neutrofilov sa uvoľní a endotel sa poškodí. V dôsledku toho sa stáva permeabilnou, čo má za následok prenikanie leukocytov, makrofágov a lymfocytov z krvných ciev do intersticiálneho priestoru, čo spôsobuje poškodenie orgánov

Súčasne protrombotické faktory (napr. tkanivový faktor) aktivujú komplementový a zrážací systém, čo vedie k tvorbe mikrozrazenín. Okrem toho sa trombóza malých ciev vyvíja ako prejav inhibície fibrinolýzy, ktorá je výsledkom zníženej koncentrácie proteínu C, antitrombínu III a inhibítora dráhy tkanivového faktora

Výsledkom nízkeho krvného tlaku a nízkeho srdcového výdaja jeOrgánová hypoperfúzia a hypoxia tkaniva tiež vedú k progresívnemu poškodeniu orgánov. Ďalším faktorom spúšťajúcim kaskádu zápalového procesu je znížená črevná perfúzia s následným poškodením črevnej sliznice a vytesnením baktérií kolonizujúcich gastrointestinálny trakt do viscerálneho obehu

Pacienti s MODS majú v čase diagnózy zvyčajne dysfunkciu 2-3 systémov, pričom dominantnými príznakmi sú hypoxia, šok a oligúria

Zlyhanie viacerých orgánov – klinický obraz a liečba

Najčastejším dominantným príznakom zlyhania viacerých orgánov je primárne poškodenie pľúc, po ktorom nasleduje respiračné zlyhanie. Bezprostredné príčiny sú:

  • zápal pľúc
  • aspirácia obsahu žalúdka
  • vdychovanie toxínov alebo dymu
  • zranenie hrudníka
  • nepriame príčiny zahŕňajú:
  • sepsa
  • mimotelový obeh
  • pankreatitída
  • zranenia lokalizované mimo hrudníka alebo zvýšené dýchacie úsilie a poškodenie bránice.

Aby sa minimalizovalo riziko barotraumy, volutraumy a biotraumy, u mechanicky ventilovaných pacientov sa používajú dychové objemy maximálne 6 ml/kg telesnej hmotnosti. a inspiračný tlak nepresahujúci 30 cm H2O.

Pri liečbe je dôležité začať s resuscitáciou a cirkuláciou v správnom čase.

Kardiovaskulárna dysfunkcia spôsobuje zhoršenie transportu a dodávky kyslíka do tkanív, čo vedie k poškodeniu iných orgánov. Je výsledkom generalizovanej periférnej vazodilatácie spojenej s lokálnym uvoľňovaním endotelového oxidu dusnatého a znížením srdcového výdaja a plnenia komôr. Dôsledkom nedostatočného prísunu kyslíka a tkanivovej hypoxie je zvýšená metabolická acidóza a zvýšenie koncentrácie laktátu v krvi.

Znížený srdcový výdaj môže byť hlavným markerom progresie ochorenia a spolu s diastolickým zlyhaním je spojený s horšou prognózou. Môže byť sprevádzaná oligúriou a zmätenosťou. U pacientov sa často vyvinie tachykardia ako odpoveď na zápalové mediátory a zvýšenú aktivitu sympatického nervového systému. Zvýšená kapilárna permeabilita spôsobuje periférny edém a hypovolémiu, zatiaľ čo v pľúcach je v dôsledku zvýšenej kapilárnej permeability narušená výmena plynov.

Na stanovenie a vyrovnanie kyslíkového dlhu sa bežne vykonávajú merania saturácie žilovej krvi a laktátu. Je to obzvlášť dôležité počas prvých 6 hodín septického šokupoužitie inotropných pozitívnych liekov a tekutinová resuscitácia, ktorá výrazne znižuje zlyhanie orgánov a úmrtnosť.

Akútne zlyhanie obličiek je relatívne častou súčasťou multiorgánového zlyhania s multifaktoriálnou etiológiou. Je to nezávislý rizikový faktor, zvyšujúci úmrtnosť na 45-70% pri koexistencii septického procesu. Významné zvýšenie úmrtnosti sa pozoruje, keď sa zlyhanie obličiek kombinuje so zlyhaním dýchania.

Dysfunkcia tráviaceho systému u pacientov s MODS vedie k výskytu hnačky u pacientov v dôsledku vzniku potravinovej intolerancie. Je výsledkom narušeného regionálneho prietoku krvi, gastrointestinálnej motility a abnormalít jeho bakteriálnej mikroflóry.

Na zníženie rizika krvácania z horného gastrointestinálneho traktu sa využíva profylaxia stresových vredov, včasná diagnostika a liečba infekcií, ako aj zlepšené resuscitačné postupy. Odporúča sa tiež používať parenterálnu výživu. V prípade pomalej perist altiky sa používajú prokinetické lieky

Akútne zlyhanie pečene je spojené s cholestázou a zvýšenými hladinami bilirubínu v krvi. Okrem toho je možné pozorovať zvýšenie transamináz, proteínu C, α1-antitrypsínu a zníženie hladiny albumínu. Najčastejšími príznakmi nervového systému sú poruchy vedomia vyplývajúce z hypoxie a hypotenzie. Okrem toho sa môže zobraziť nasledovné:

  • encefalopatia
  • metabolické poruchy
  • opuch mozgu
  • znížená perfúzia mozgu a mozgová mikrocirkulácia.

Polyneuropatia a myopatia, ako aj sprievodná periférna demyelinizácia a poškodenie axónov nie sú nezvyčajné. Malo by sa pamätať na to, že kóma v dôsledku encefalopatie koreluje so zvýšenou úmrtnosťou. V prípade lézií v krvi je najčastejšou patológiou leukocytóza. Je tiež možné mať miernu anémiu spojenú s útlmom kostnej drene a ischémiou. Okrem toho je trombocytopénia jedným z markerov multiorgánového zlyhania. Je výsledkom intravaskulárnej konzumácie a zníženej produkcie krvných doštičiek spojenej s útlmom kostnej drene a môže byť vyvolaná aj heparínom.

Diseminovaná intravaskulárna koagulácia (DIC) je veľmi častá u pacientov s multiorgánovým zlyhaním, charakterizovaným predĺženým časom zrážania krvi, trombocytopéniou a nízkymi hladinami fibrinogénu a proteínu C, čo vedie ku krvácaniu a anémii. To vedie k hypoxiipoškodenie tkanív a orgánov. V priebehu DIC sa odporúča profylaxia hlbokej žilovej trombózy

Dysfunkcia imunitného systému sa prejavuje poruchou oneskorených reakcií z precitlivenosti, zníženou tvorbou protilátok a abnormálnymi odpoveďami lymfocytov. To môže viesť k infekcii virulentnými mikroorganizmami.

Na zníženie úmrtnosti pri akútnej sepse je nevyhnutná včasná liečba cielenými antibiotikami. Taktiež selektívna dekontaminácia gastrointestinálneho traktu nevstrebateľnými antibiotikami znižuje kolonizáciu horného gastrointestinálneho traktu a znižuje riziko zápalu pľúc spojeného s mechanickou ventiláciou. Multiorgánové zlyhanie negatívne ovplyvňuje 4 hlavné neuroendokrinné osi:
  • po prvé, porucha hypotalamo-štítnej osi vedie k syndrómu nízkeho T3 a znížená sekrécia tyroxínu koreluje so zvýšenou mortalitou
  • po druhé, pri septickom šoku je relatívny nedostatok vazopresínu
  • po tretie, v prípade osi glukóza-inzulín je hypoglykémia často spojená s relatívnou inzulínovou rezistenciou v dôsledku sekrécie prozápalových cytokínov a hyperglykemických hormónov; prísna kontrola glykémie znižuje multiorgánové zlyhanie
  • po štvrté, cytokíny ovplyvňujú os hypotalamus-hypofýza-nadobličky, čo vedie k zvýšeniu koncentrácie kortizolu v krvnej plazme, treba však pamätať na to, že hladina kortizolu môže byť neadekvátna v dôsledku prítomnosti adrenálnej insuficiencie sa použitie nízkych dávok glukokortikosteroidov odporúča len pri septickom šoku nereagujúcim na podanie vazopresorov

Stručne povedané, podstatou liečby multiorgánového zlyhania je terapia, ktorá podporuje každý zlyhávajúci orgán. Aby bola v čo najkratšom čase nasadená adekvátna liečba, je pravidelne monitorovaný klinický stav pacienta a monitorované jednotlivé orgány invazívne alebo neinvazívne. Správna diagnóza umožňuje vhodnú kauzálnu liečbu, vhodnú starostlivosť a podporu poškodených orgánov na jednotke intenzívnej starostlivosti.

Osobitná pozornosť sa venuje pacientom so sepsou - vyžadujú urgentné podanie antibiotík a kontrolu infekcie vrátane chirurgickej liečby

Netreba zabúdať, že pacienti s narušenými obrannými mechanizmami sú vystavení zvýšenému riziku vzniku sepsy a MODS. Patria sem pacienti podstupujúci chemoterapiu, starší ľudia, popáleniny, multiorgánové poranenia, cukrovka, chronická insuficienciaobličky a/alebo pečeň, ľudia s podporou dýchania alebo s katétrami.

Zlyhanie viacerých orgánov – prognóza

Riziko úmrtia pri zlyhaní viacerých orgánov sa zvyšuje s počtom zlyhaní systémov a so závažnosťou a trvaním zlyhania. Stojí za to vedieť, že dysfunkcia každého nasledujúceho orgánu zvyšuje riziko úmrtia až o 15%. Asi tretina úmrtí nastane počas prvých 48 hodín a 80 % ľudí s MODS zomrie do 14 dní.

Existujú niektoré nepriaznivé prognostické faktory, vrátane akútneho ochorenia, acidózy, vysokého veku, infekcie odolnými organizmami a narušenej imunitnej odpovede. Pacienti, ktorí prežijú, potrebujú dlhodobú a intenzívnu starostlivosť a rehabilitáciu – po 6 mesiacoch sa len 50 % z nich vráti k svojim obvyklým aktivitám.

Kategórie:

Zdravie