Črevná fistula je patologické entero-kutánne spojenie. Môže vzniknúť po akomkoľvek chirurgickom zákroku v gastrointestinálnom trakte. Hoci nejde o bežnú komplikáciu, predstavuje vážnu diagnostickú a terapeutickú výzvu. Aké sú príčiny a príznaky črevnej fistuly? Ako prebieha liečba?

Črevná fistulaje patologické entero-kutánne spojenie. Fistula je definovaná ako abnormálne spojenie dvoch alebo viacerých vnútorných orgánov alebo vnútorného orgánu s povrchom tela. Môžu vzniknúť v dôsledku patologických procesov (napr. trauma, infekcia), ale môžu byť vykonávané aj zámerne v rámci chirurgickej liečby, preto sa často môžeme stretnúť s pojmom „črevná fistula“ v rámci črevnej stómie, ktorá nie je úplne správne.

Typy črevnej fistuly

Fistuly možno rozdeliť do dvoch skupín:

  1. vnútorné - patologické spojenia, ktoré nekomunikujú s pokožkou
    • ileo-ileálne fistuly
    • ileo-colon
    • enterický mechúr
    • gastro-transverse
    • enterovaginálne
    • hrubé črevo do vagíny alebo pleurálnej dutiny
  2. vonkajšie (entero-kutánne) - spojenie medzi tráviacim traktom a kožou

Ako vzniká črevná fistula?

Existujú tri spôsoby, ako vytvoriť črevnú fistulu:

  • chorobný proces spočiatku postihuje črevo a potom sa šíri do okolitých štruktúr
  • zdravé črevo môže byť infiltrované chorobným procesom zo susedných orgánov
  • je poranené hrubé črevo - iatrogénne alebo nerozpoznané

Najčastejšie príčiny črevnej fistuly sú:

  • pooperačné komplikácie (najmä laparotómia s resekciou čreva v dôsledku rakoviny, uvoľnenie zrastov, obštrukcia čriev) sú najčastejšou príčinou, tvoria 80-85 % fistúl
  • Crohnova choroba podporuje výskyt fistúl medzi črevnými kľučkami, fistuly entero-močového mechúra
  • poškodenie radiáciou

Asi 15 percent všetkých črevných fistúl sú spontánne (spontánne) fistuly.

Predoperačné faktory podporujúce tvorbu fistúl:

  • podvýživa
  • infekcia
  • urgentná operácia u pacientov s hypotenziou, ischémiou, hypotermiou alebo hypoxiou

Prevencia črevných fistúl

Pred plánovanou operáciou by mali byť odstránené všetky nedostatky. Sledujú sa hladiny glukózy v krvi, objem srdcového výdaja a morfologické parametre. Najvýhodnejšie hladina albumínu nepresahuje 3 g/dl, pričom úbytok hmotnosti v predoperačnom období (niekoľko mesiacov) by nemal byť väčší ako 15 % pôvodnej hmotnosti. V prípade súbežného diabetu alebo anémie treba ich priebeh starostlivo sledovať. Keďže infekcie podporujú tvorbu fistúl, pred operáciou sa podáva profylaktická dávka intravenóznych antibiotík. Oveľa zložitejšia situácia je v prípade núdzových postupov. Vyrovnanie kardiovaskulárnych a respiračných parametrov a technicky presné prevedenie výkonu sú jedinou prevenciou vzniku fistúl. Pred ukončením operácie a uzavretím peritoneálnej dutiny je potrebné skontrolovať orgány na možné iatrogénne poranenia a ich obnovu.

Črevná fistula – príznaky

Symptómy fistuly sa zvyčajne vyvinú na 7. – 10. deň po operácii. Mali by byť rušivé:

  • bradykardia
  • zimnica
  • bez návratu normálnej perist altiky
  • hematóm v rane
  • filtrovať črevný obsah do rany a macerácie kože

Potom nastanú komplikácie:

  • poruchy vody a elektrolytov
  • podvýživa
  • systémová infekcia s príznakmi multiorgánového zlyhania – to je najčastejšia príčina smrti u pacientov s črevnou fistulou

Črevná fistula - diagnóza

Aby bolo vôbec možné vysloviť podozrenie na existenciu črevnej fistuly, je nevyhnutné zozbierať podrobnú anamnézu s prihliadnutím na predchádzajúce postupy. Je dôležité vyhodnotiť obsah hadičky po operácii alebo úniku z rany. Hodnotíme jej charakter, farbu a objem. Obsah čreva alebo vzduch v genitálnom trakte alebo močovom mechúre naznačuje genitourinárnu fistulu. Diagnostické testy, ktoré uľahčujú diagnostiku, sú:

  • biochemické hodnotenie vypúšťania
  • RTG tráviaceho traktu
  • pasáž tenkým črevom
  • kontrastná infúzia hrubého čreva
  • USG
  • CT vyšetrenie
  • MRI (zobrazovanie magnetickou rezonanciou)

Ak je to možné, vykonáva sa fistulografia, t. j. fistula sa vizualizuje pomocou kontrastnej látky, ktorá sa podáva cez vonkajší otvor fistuly do jej kanálika. Kvôli tomu treba urobiť aj bakteriologické vyšetrenievysoké riziko infekcie.

Črevná fistula - liečba

Primárnym cieľom liečby je uzavretie fistuly a obnovenie kontinuity gastrointestinálneho traktu. Na určenie veľkosti fistuly a jej lokalizácie je vždy potrebné vykonať podrobnú diagnostiku. Kompenzujeme nedostatok vody a elektrolytov, ako aj metabolický a energetický deficit. Farmakologická liečba sa môže zvážiť u pacientov s malým množstvom obsahu fistuly a bez príznakov infekcie. V prípade komplikácií, ako sú septické poruchy alebo krvácanie, nasadíme vhodnú liečbu. Nezabudnite sa správne starať o kožu okolo vonkajšieho otvoru fistuly, aby ste predišli poškodeniu a erózii.

Rozhodnutie o voľbe konzervatívnej alebo chirurgickej liečby je potrebné urobiť individuálne.

Najdôležitejším prvkom liečby je včasné zavedenie intenzívnej parenterálnej a enterálnej výživy. Ako sa ukazuje, parenterálna výživa zvyšuje šance na spontánne vyliečenie fistúl na 70 % a zároveň znižuje úmrtnosť na 6 – 20 %. Pred zavedením intenzívnych metód kŕmenia bola úmrtnosť 60-100 %.

Faktory znižujúce pravdepodobnosť spontánneho zahojenia fistuly sú:

  • úplné rozpustenie anastomózy
  • veľký otvor v čreve
  • ťažký priechod pod fistulou
  • prítomnosť cudzieho telesa
  • zvýšený zápalový proces v blízkosti fistuly
  • aktívna Crohnova choroba
  • radiačná enteritída

Ak sa fistula spontánne nezahojí do 4-6 týždňov, pacient je dostatočne vyživovaný, celkový stav sa zlepšil, infekcia je vyliečená a výtok z fistuly sa znížil, je to indikácia na reoperáciu . Chirurgická liečba zahŕňa: excíziu čreva s fistulou a dočasnou simultánnou anastomózou, vytvorenie črevnej fistuly nad existujúcou fistulou, výrobu dekompresnej fistuly nad rekonštruovanou novou anastomózou. Okrem toho sa s dobrými výsledkami používajú aj laparoskopické metódy pri znižovaní komplikácií.

Pacienti s diagnostikovaným črevným zápalom - počiatočná konzervatívna liečba parenterálnou výživou sa javí ako účinná, žiaľ, po obnovení enterálnej výživy majú fistuly tendenciu k recidíve. Z tohto dôvodu by sa chirurgická liečba mala začať ihneď po spontánnom uzavretí fistuly.

Medzi pacientmi so zápalom čriev tvoria osobitnú skupinu pacienti s Crohnovou chorobou. Umiestnenie fistuly je dôležité pri výbere liečby. Ak lézia postihuje postihnutú časť čreva, spontánny uzáver je nízkyje indikovaná pravdepodobná a včasná resekcia. V prípade fistuly zdravej časti čreva však resekcia nie je potrebná, pretože môže viesť k spontánnemu uzáveru

Pacienti s črevnou fistulou v priebehu rakoviny alebo po rádioterapii majú nízku šancu na uzdravenie bez resekcie chorého čreva

Kategórie:

Gastrológia